Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. Протоколы лечения
Авторы:
проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной ко-миссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 15 но-ября 2013 г. и 10 июня 2014 г.
Утверждены решением Президиума Общероссийской обществен-ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 г.
Обновление в 2016 г.
При участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов:
проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.
Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве:
O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.
Общие положения
ПОЛОЖЕНИЕ 1
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).
Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»:
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С
Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С
Высокий риск кровотечения > 10%
– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.
– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.
– Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска.
– Тромбоциты < 100 000.
– Активное кровотечение («больше, чем видно») при поступле-нии.
– Известное нарушение коагуляции.
– Подозрение на преждевременную отслойку нормально распо-ложенной плаценты.
– Разрыв матки.
Табл. 1
Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)
Факторы риска послеродового кровотечения |
||
---|---|---|
Этиологический фактор |
Клинические проявления |
|
Тонус – нарушение |
Перерастяжение матки |
Многоводие |
Истощение миометрия |
Быстрые роды |
|
Функциональная или |
Миома матки |
|
Ткань – сохранение |
Сохранение частей последа |
Нарушение целостности |
Оставшийся сгусток крови |
Гипотония/атония матки |
|
Травма – травма |
Стремительные роды |
Разрывы шейки матки, |
Неправильное положение |
Растяжение, размозжение |
|
Предыдущие операции на матке |
Разрыв матки |
|
Многорожавшие |
Выворот матки |
|
Тромбин – нарушения |
Существовавшие ранее |
Врожденные коагулопатии |
Приобретенные коагулопатии: |
Подкожные гематомы |
|
Применение антикоагулянтов |
Отсутствие образования |
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
– Отслойка плаценты (OR-13,0 (7,61–12,9)).
– Предлежание плаценты (OR-12,0 (7,17–23,0)).
– Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0–6,6)).
– Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременно-сти (OR-4,0).
Умеренный риск:
– Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0).
– Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48–2,12)).
– Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24–2,17)).
– Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR-2,0 (1,63–3,15)).
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
– Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)).
– Плановая операция кесарева сечения (OR-2,0 (2,18-2,80)).
– Индуцированные роды (OR-2,0 (1,67-2,95)).
– Оставшиеся части плаценты (OR-5,0 (3,35-7,87)).
– Эпизиотомия (OR-5,0).
– Длительные роды более 12 ч (OR-2,0).
– Оперативное влагалищное родоразрешение (OR-2,0 (1,56-2,07)).
– Крупный плод более 4 кг (OR-2,0 (1,38-2,60)).
– Гипертермия в родах (OR-2,0).
– Возраст первородящей более 40 лет (OR-1,4 (1,16-1,74)).
Факторы риска отслойки плаценты
– Преэклампсия.
– Артериальная гипертония.
– Отслойка плаценты в предыдущих родах.
– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифос-фолипидный синдром).
– Диабетическая ангиопатия.
– Фиброзные опухоли.
– Возраст старше 35 лет.
– Хорионамнионит.
– Длительный безводный период (более 24 ч).
– Низкий социально-экономический статус.
– Употребление наркотиков, курение.
– Травма.
– Мужской пол плода.
– Внезапная декомпрессия (амниоцентез).
Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)
– Плацента praevia в анамнезе (OR-9,7).
– Предыдущие кесарева сечения (RR 2,6) (одно – ОR-2,2, два ОR-4,1, три ОR-22,4).
– Преждевременные роды в анамнезе.
– Мультипаритет.
– Материнский возраст (> 40 лет).
– Многоплодная беременность.
– Курение.
– Повреждение эндометрия:
- рубец на матке;
- эндометрит;
- ручное отделение плаценты;
- кюретаж полости матки;
- подслизистая фиброзная опухоль.
– Вспомогательные репродуктивные технологии.
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:
Материнские факторы риска
– Увеличение материнского возраста.
– Преэклампсия/эклампсия.
– Травма.
– Сахарный диабет.
Относящиеся к новорожденному факторы риска
– Антенатальная гибель плода.
– Дистресс плода.
– Макросомия плода.
Осложнения беременности
– Плацента previa.
– Отслойка плаценты.
– Оперативное родоразрешение.
– Амниоцентез.
– Мекониальная амниотическая жидкость.
– Перерастяжение матки.
– Хорионамнионит.
– Индуцированные роды.
– Разрыв плодных оболочек.
– Разрыв матки.
– Повреждение шейки матки.
– Амниоинфузия кристаллоидов.
– Реинфузия крови.
– Многоводие.
– Многоплодие.
– Дискоординированная родовая деятельность.
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания меди-цинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 1 ноя-бря 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специ-алистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реанима-толог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть го-товы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедлен-ного начала аппаратной реинфузии крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 2
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.
ПОЛОЖЕНИЕ 3
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.
табл. 2
Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель |
Степень I |
Cтепень II |
Степень III |
Степень IV |
Потеря крови, мл |
<750 |
750–1500 |
1500–2000 |
>2000 |
Пульс, уд в мин |
<100 |
≥100 |
>120 |
>140 |
Артериальное |
норма |
норма |
снижено |
снижено |
Пульсовое |
норма |
снижено |
снижено |
снижено |
Частота дыханий, |
14–20 |
20–30 |
30–40 |
>40 |
Диурез, мл/ч |
>30 |
20–30 |
5–15 |
Анурия |
Сознание |
Легкое |
Умеренное |
Беспокой |
Сонливость |
Табл. 3
Величина кровопотери в акушерстве
Определение |
Критерии |
Тактика |
Допустимая |
0,5% массы тела |
Антифибринолитики только при |
Патологиче |
При родах более 500 мл |
Инфузионная терапия |
Критическая |
Более 30% ОЦК |
Оперативное лечение |
ПОЛОЖЕНИЕ 4
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).
ПОЛОЖЕНИЕ 5
Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжа-ющемся антенатальном или интранатальном кровотечении не дол-жен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы – трансфузиолога и сосудистого хирурга.
Оставаться в пределах «золотого часа». Время – вот приоритет-ная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.
ПОЛОЖЕНИЕ 6
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.
Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:
– Ушивание повреждений мягких тканей.
– Ручное обследование полости матки.
– Управляемая баллонная тампонада матки.
– Компрессионные швы на матку.
– Перевязка маточных артерий.
– Перевязка внутренних подвздошных артерий.
– Гистерэктомия.
При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 7
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать
принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап – акушер-гине-колог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение оста-навливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап – анестезио-лог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап – после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический ге-мостаз.
Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).
ПОЛОЖЕНИЕ 8
Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.
ПОЛОЖЕНИЕ 9
Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.
ПОЛОЖЕНИЕ 10
Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см2) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см2). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.
ПОЛОЖЕНИЕ 11
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):
– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АДсист – не более 90–100 мм рт.ст.).
– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.
– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).
– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).
– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тром-боциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).
– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).
– Использование эритроцитов минимального срока хранения.
– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1В
– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В
ПОЛОЖЕНИЕ 12
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консерва-
тивный гемостаз при кровопотере должен включать:
- При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
- Антифибринолитики (транексамовая кислота).
- Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреци-питат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факто-ров) свертывания крови.
Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического ис-пользования донорской крови и (или) её компонентов». Особенно-сти применения компонентов крови указаны в таблице 4.
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:
– Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).
– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.
– Иммунологическая и инфекционная безопасность.
– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).
– Вводятся физиологические антикоагулянты.
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.
Табл. 4
Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза
Препарат |
Доза |
Уровень |
Свежезамороженная |
15–20 мл/кг массы тела |
RCOG – уровень D, |
Криопреципитат |
1 доза на 10 кг массы тела |
|
Тромбоцитарная масса |
1 доза на 10 кг массы тела |
|
Тромбоконцентрат |
1–2 дозы |
|
Концентрат |
При остром кровотечении |
RCOG – уровень D, |
Рекомбинантный |
90–110 мкг/кг, при |
RCOG – уровень D, |
Транексамовая |
15 мг/кг внутривенно с |
ASA – уровень А2-В |
ПОЛОЖЕНИЕ 13
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).
При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением
– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.
табл. 5
Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)
Критерии |
Оценка |
1. Основные заболевания |
|
---|---|
а). Отслойка плаценты |
|
Напряжение матки, гибель плода |
5 |
Напряжение матки, живой плод |
4 |
Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ |
4 |
б). Эмболия амниотической жидкостью |
|
Острое легочное сердце |
4 |
Искусственная вентиляция легких |
3 |
Вспомогательная вентиляция |
2 |
Только ингаляция кислорода |
1 |
в). Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение |
|
Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью |
4 |
Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала |
3 |
Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 ч после начала |
1 |
г). Эклампсия |
|
Приступ эклампсии |
4 |
д). Тяжелая инфекция |
|
Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией |
4 |
Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка |
1 |
е). Другие основные заболевания |
1 |
2. Клинические симптомы |
|
а). Острая почечная недостаточность |
|
Анурия (<5 мл/час) |
4 |
Олигурия (5–20 мл/час) |
3 |
б. Острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической |
|
Искусственная или вспомогательная ИВЛ |
4 |
Только ингаляция кислорода |
1 |
в). Органная недостаточность |
|
Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.) |
4 |
Печень (видимая желтуха, и т.д.) |
4 |
Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.) |
4 |
Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.) |
4 |
Другая тяжелая органная недостаточность |
4 |
г). Геморрагический диатез |
|
Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д. |
4 |
д). Симптомы шока |
|
Частота пульса более 100 в мин |
1 |
Систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более |
1 |
Холодный пот |
1 |
Бледность |
1 |
3. Результаты лабораторного исследования |
|
Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл |
1 |
Количество тромбоцитов менее 100.109/л |
1 |
Фибриноген менее 1,5 г/л |
1 |
Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы) |
1 |
Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее |
1 |
Время кровотечения более 5 минут |
1 |
Другие компоненты гемостаза |
|
антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген, |
1 |
Диагноз |
|
8–12 баллов |
Подозреваемый ДВС |
Более или равно 13 баллов |
Определенный ДВС |
ПОЛОЖЕНИЕ 14
Второй главной задачей после остановки кровотечения являет-ся восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обе-спечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально по-лиэлектролитными и сбалансированными) (табл. 6), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 7) и/или природными (альбумин) коллоидами При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30–40 мл/кг должна прово-диться с максимальной скоростью.
Табл. 6
Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии*
Раствор |
Содержание в 1000 мл, ммоль/л |
Осмоляр |
|||||
Na |
К |
Са |
Mg |
Сl |
Носители |
||
Плазма крови |
136– |
3,5-5 |
2,38– 2,63 |
0,75– 1,1 |
105 96– |
– |
280–290 |
Интерсти |
145 |
4 |
2,5 |
1 |
116 |
– |
298 |
NaCl 0,9% |
154 |
– |
– |
– |
154 |
– |
308 |
Рингер |
147 |
4 |
2,25 |
1 |
156 |
– |
309 |
Рингер-лактат |
130 |
4 |
3 |
– |
109 |
Лактат 27 |
273 |
Рингер-ацетат |
131 |
4 |
2 |
1 |
111 |
ацетат 30 |
280 |
Стерофундин |
140 |
4 |
2,5 |
1 |
127 |
малат 5, |
304 |
Йоностерил |
137 |
4 |
1.65 |
1,25 |
110 |
ацетат 36,8 |
291 |
Плазма |
140 |
5 |
– |
1,5 |
98 |
ацетат по 27 глюконат – 23 |
294 |
* – При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды
Табл. 7
Характеристика синтетических коллоидов
Показатель |
Модифицированный |
ГЭК 6% |
Молекулярный вес (Mw), Da |
45000 |
130000 |
Степень замещения (Ds) |
0,42/0.4 |
|
Осмолярность, мосм/л |
274 |
308/308 |
КОД, мм рт. ст. |
33 |
36/36 |
Волемический эффект, % |
100 |
100/100 |
Время волемического эффекта, ч |
3–4 |
4–6/6 |
Максимальная доза, мл/кг в сутки |
200 |
50/50 |
Влияние на коагуляцию |
0 + |
0 + |
Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.
ПОЛОЖЕНИЕ 15
При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровоте-чении инфузионная терапия проводится в ограничительном режи-ме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при не-эффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови ис-пользуются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АЧТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровоте-чении.
ПОЛОЖЕНИЕ 16
При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (в первые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30–40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагу-лопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним приме-нением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).
ПОЛОЖЕНИЕ 17
При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АДсист. более 90–100 мм рт.ст., так как это при-ведет к усилению кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 18
При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглоби-не более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппа-ратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении.
ПОЛОЖЕНИЕ 19
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).
ПОЛОЖЕНИЕ 20
После окончания операции продленная ИВЛ показана:
– При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист меньше 90 мм рт.ст., необходимость введе-ния вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
– Продолжающемся кровотечении.
– При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости про-должения гемотрансфузии.
– Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
– Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведе-ния заместительной терапии.
Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения крите-риев положительного эффекта при массивной кровопотере и ге-моррагическом шоке.
ПОЛОЖЕНИЕ 21
При эффективной остановке кровотечения и интенсивной тера-пии критерии положительного эффекта при массивной кровопоте-ре и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:
– Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
– АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.
– Уровень гемоглобина более 70 г/л.
– Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагуло-патии.
– Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
– Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
– Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыха-ние.
Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить про-должающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной по-лости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
ПОЛОЖЕНИЕ 22
В акушерской практике должны использоваться методы сбере-жения крови:
– Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия.
– Острая нормоволемическая гемодилюция.
– Использование регионарной анестезии.
– Местные гемостатические средства.
– Аппаратная интраоперационная реинфузия крови.
– Антифибринолитики.
– Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового ком-плекса).
– Эритропоэтины.
– Препараты железа. При тяжелой степени послеродовой/по-слеоперационной железодефицитной анемии (Hb < 80 г/л) использование рекомбинантного эритропоэтина оправдано только в дополнение к внутривенному препарату железа при наличии дополнительных факторов (выраженные клиниче-ские симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). В сравнении с пероральным препаратом железа внутривен-ное введение карбоксимальтозата железа позволяет добиться более быстрого увеличения уровня гемоглобина в большем проценте случаев, восстановить депо железа в организме с меньшими рисками нежелательных явлений со стороны же-лудочно-кишечного тракта, провести лечение в минимальные сроки и снизить потребность в гемотрансфузиях. Препарат вводится капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально 20 мг железа/кг массы тела, минималь-ное время введения – 15 минут).
ПОЛОЖЕНИЕ 23
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следу-ющих мероприятий:
– Клинический контроль кровотечения (артериальная гипото-ния, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дре-нажи и места вколов).
– Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибрино-ген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).
– При остановленном кровотечении компоненты крови приме-няются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потреб-ность в эритроцитах).
– С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонен-тов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекуляр-ные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбо-профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).