Сравнение действия карбетоцина и окситоцина в профилактике послеродовых кровотечений у нерожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения
МаналМ. ЭльБехери1, (ManalM. ElBehery), Гамал Аббас Эль Сайед1, (GamalAbbasElSayed), Азза А. Абд Эль Хамид1, (AzzaA. AbdElHameed), Бадиа С. Солисман1, (BadeeaS. Soliman), Валид А. Абдельсалам1 (WalidA. Abdelsalam) и Абир Бахаа2 (AbeerBahaa)
1Акушерско-гинекологическое отделение, факультет медицины, Университет Загазика, Загазик, Египет и
2 Акушерско-гинекологическое отделение, факультет медицины, Университет Суэцкого канала, Исмаилия, Египет
Цель исследования: Оценить и сравнить эффективность и безопасность однократной внутривенной болюсной дозы карбетоцина и внутривенного вливания окситоцина в профилактике ПРК у нерожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения. Методы: Двойное слепое, рандомизированное, контролируемое исследование провели у 180 беременных женщин с ИМТ, равным 430. Женщин распределили в группы применения окситоцина или карбетоцина в течение операции кесарева сечения.Основным показателем исхода было массивное первичное ПРК в объеме, превышающем 1000 мл в течение 24 часов родоразрешения согласно определению ПРК, принятому Всемирной Организацией Здравоохранения. Дополнительными показателями исхода были изменения в уровне гемоглобина и гематокрита после родов по сравнению с таковым до родов, использование дополнительных утеротоников, тонус матки через 2 часа и 12 часов после родов и наличие нежелательных явлений. Результаты: Между двумя группами наблюдалась существенная разница в количестве измеренной потери крови и частоте первичных послеродовых кровотечений (более 1000 ml). Уровень гемоглобина до родов и через 24 часа после родов был схожим в двух группах. Ни у одной женщины из группы применения карбетоцина не пришлось использовать дополнительные утеротоники по сравнению с группой применения окситоцина (0 % и 71,5% соответственно) (р<0,01). В группе применения карбетоцина сократительная деятельность матки через 2 часа и 12 часов после родов была лучше, чем в группе применения (р<0,05). Заключение: Однократное внутривенное введение 100 мг карбетоцина является более эффективным, чем внутривенное вливание окситоцина в отношении поддержания адекватного тонуса матки и предотвращения послеродовых кровотечений у нерожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения, оба метода
Послеродовые кровотечения являются основной причиной материнской смертности в развивающихся странах и четверти случаев материнской смерти во всем мире [1,2]. ПРК являются распространенным послеродовым осложнением в высокоразвитых странах, и их частота постоянно повышается [3]. Таким образом, предупреждение послеродовых кровотечений имеет огромное значение для улучшения охраны материнского здоровья. Результаты исследований влияния повышенного ИМТ на клинические исходы родов в общей популяции рожениц с ожирением выявили взаимосвязь между ожирением и ПРК [4,5]. Данные, полученные в крупномасштабном популяционном исследовании когорты, проведенном в Швеции [6], свидетельствуют о том, что риск послеродового кровотечения, обусловленного атонией матки, заметно повышается по мере увеличения ИМТ матери. Общий повышенный риск послеродового кровотечения среди женщин с ожирением составлял 8–13% в зависимости от класса ожирения.
Риск послеродового кровотечения намного выше у женщин, перенесших кесарево сечение [7], особенно в развивающихся странах, где большинство операций проводят в рамках экстренной акушерской помощи [8]. Материнское ожирение ассоциируется с повышенным риском интранатального кесарева сечения, который в основном обусловлен пониженной сократительной деятельностью матки, ведущей к остановке родовой деятельности [9–11].
До сих пор ведутся споры на счет того, какой утеротоник подходит для профилактического использования, и в научной литературе нет ясных конечных критериев оценки по данной теме.В настоящее время для профилактики послеродовых кровотечений в рутинном порядке широко используют окситоцин, однако период полу выведения моно препаратов на основе окситоцина составляет 4 –10 минут [12,13]. Следовательно, окситоцин следует применять в виде непрерывных внутривенных вливаний для достижения стойкого утеротонического действия, что создает неудобства и повышает вероятность ошибок дозирования.Кроме окситоцина используют синтометрин (препарат на основе комбинации окситоцина и эргометрина). По сравнению с монотерапией окситоцином синтометрин статистически значимо снижает риск ПРК [14]. Однако частота нежелательных явлений в виде тошноты, рвоты и гипертензии выше у женщин, получающих синтометрин из-за присутствия в его составе эргометрина. Карбетоцин ‒ это синтетический аналог октапептида длительного действия, обладающий свойствами агониста. Аналогично окситоцину, карбетоцин связывается с рецепторами окситоцина, расположенных на гладкой мускулатуре матки, что вызывает ритмические сокращения матки, увеличение частоты уже существующих сокращений и повышение тонуса матки.
Несколько исследований продемонстрировали эффективность и безопасность карбетоцина в различных клинических сценариях.Было продемонстрировано, что однократная внутривенная доза 100 мкгкарбетоцина обладает такой же эффективностью, как однократная доза окситоцина в отношении профилактики внутриоперационной кровопотери после кесарева сечения [15]. В другом исследовании было сделано аналогичное заключение, когда было обнаружено, что эффективность однократной дозы карбетоцина схожа с таковой 2-часового вливания окситоцина при контролируемой внутриоперационной потере крови после удаления плаценты [16]. До настоящего времени ни в одном исследовании не оценили эффективность карбетоцина у женщин, перенесших экстренное кесарево сечение. Мы провели данное двойное слепое рандомизированное исследование для оценки и сравнения профиля эффективности и безопасности однократной внутривенной болюсной дозы карбетоцина и непрерывного внутривенного вливания окситоцина в отношении предупреждения ПРК у нерожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения. Пациенты и методы Данное двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое провели в родильном доме при Университете Загазика и в больнице при Университете Суэцкого канала с 01 января 2013 года по 31 июня 2014 года. В данное исследование включили примерно 180 женщин.Все женщины страдали ожирением с ИМТ ˃ 30. Материнский индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2)рассчитывали, используя рост и массу тела матери, измеренные и округленные до целых сантиметров и целых килограммов соответственно на момент приема в родильное отделение.Женщин включали в исследование после их оценки по критериям включения и исключения; при госпитализации каждая подходящая для исследования женщина подписала письменное информированное согласие.Протокол исследования одобрила независимая комиссия по проверке (IRP) больниц при Университете Загазика. Критериями включения были первые роды и беременность одним плодом, гестационный возраст 37 недель ±0 дней или больше (в журнал исследования вносили гестационный возраст, определенный на основании последнего менструального периода и результата ультразвукового исследования).В случае расхождений в результатах определения гестационного возраста фактический гестационный возраст определяли по заключениям ранее проведенных УЗИ ‒ в период с 5-й по 14-ю неделю и или до 20-й недели беременности. Критериями исключения были повторная беременность и неправильное предлежание плода. Это позволило снизить до минимума влияние смешивающих факторов.Также из исследования исключали женщин, перенесших вагинальные роды или селективное кесарево сечение, таким образом, в заключительный анализ были включены только женщины, перенесшие роды путем экстренного кесарева сечения. Экстренное кесарево сечение было определено как роды в связи с экстренной ситуацией, возникшей в активной фазе родовой деятельности (например, остановка прохождения плода, осложненные роды и угнетенное состояние плода), когда выполняется кесарево сечение, которое ранее не считалось необходимым. Затеи пациенток рандомизированно распределили в группы применения двух ампул 20 МЕ окситоцина (Синтоцинон, производства компании «Альянс», Чиппенхам, Великобритания), разведенных в 1000 мл лактатного раствора Рингера внутривенно капельно, или 100 мкг карбетоцина, разведенного в 10 мл лактатного раствора Рингера (Пабал, производства компании «Ферринг», Лангли, Великобритания). Анестезиолог вводил исследовательские препараты (карбетоцин или окситоцин) только после того, как ребенок полностью рождался и желательно до удаления плаценты. Протокол рандомизации требовал, чтобы запечатанный непрозрачный конверт, содержащий генерированный компьютером код рандомизации пациента в одну из двух групп, открывал специально назначенный член персонала отделения.Данный код использовали для идентификации пациента; ни пациент, ни исследователи не знали, какой препарат использовался.Коды раскрыли только после окончания исследования, и всю собранную информацию свели в таблицы и проанализировали, что позволило избежать систематических ошибок, связанных с выявлением исхода. Поскольку препараты вводятся по-разному, для введения использовали двойную систему плацебо. Рандомизация приписывала пациенток к одному из двух следующих протоколов. Протокол А (карбетоцин плюс плацебо) 100 мкг карбетоцина плюс 10 мл лактатного раствора Рингера вводили непосредственно в вену в течение 2 минут.4 мл лактатного раствора Рингера, разведенные в 1000 мл лактатного раствора Рингера, вводили внутривенно со скоростью 125 мл в час. Протокол В (окситоцин плюс плацебо) 11 мл лактатного раствора Рингера вводили непосредственно в вену в течение 2 минут.20 МЕ окситоцина, разведенные в 1000 мл лактатного раствора Рингера, вводили внутривенно со скоростью 125 мл в час. Основным показателем исхода было массивное первичное послеродовое кровотечение, определенное как кровопотеря в объеме 1000 мл и больше в течение 24 часов после родов, согласно определению ПРК Всемирной Организации здравоохранения [17]. Было выбрано данное клинически существенное количество, поскольку меньшая кровопотеря в объеме от 500 до 1000 довольно распространена и у большинства здоровых женщин не ассоциируется с нежелательными исходами [18]. Хирург измерял кровопотерю обычным способом (визуальная оценка, количество использованных тампонов и количество откачанной крови [15]). Дополнительными показателями исхода были гемодинамические эффекты карбетоцина и окситоцина в плане влияния на кровяное давление (КД) сразу после инъекции, частота и количество переливаний крови, изменения в уровне гемоглобина и гематокрита через 2 часа и 12 часов после родов по сравнению с таковым при госпитализации, применение дополнительных утеротоников, тонус матки и нежелательные явления через 24 часа после родов. Тонус матки оценивали путем пальпации и описания сопротивления матки как мягкое или напряженное. Решение о применении дополнительных окситоцин-содержащих препаратов принимает исследователь, если кровопотеря превышает 500 см3 и сопровождается (или не сопровождается) гипотензией, слабым тонусом матки или тахикардией.
Исходно в данное исследование включили в общей сложности 280 ранее не рожавших женщин с ожирением, беременных одним плодом.Сто случаев исключили из анализа: 4 случая врожденных аномалий развития плода, 7 случаев предлежания плаценты, у 5 женщин был диабет, у 8 гипертензия, у 9 преэклампсия, у 3 заболевания сердца, у 28 женщин пришлось использовать общую анестезию, в 17 случаях произошли вагинальные роды, и в 19 случаях использовали селективное кесарево сечение).
Таким образом, в заключительную группу исследования вошли 180 женщин, данные которые были включены в заключительный анализ.
В таблице 1 приведены данные, демонстрирующие отсутствие статистически значимой разницы между двумя группами в отношении возраста, ИМТ, исходных гемодинамических параметров и данных лабораторных исследований. В таблице 2 представлен основной показатель исхода: наблюдается значительная меж-групповая разница в количестве измеренной кровопотери и частоте первичных послеродовых кровотечений (более 1000 мл) (p<0,05). Что касается дополнительных показателей исхода, уровни гемоглобина до родов и через 2 часа и 12 часов после родов были схожими в обеих группах, что согласовывалось с отсутствием существенной разницы в уровне кровопотери.Ни одной из женщин в группе применения карбетоцина, в отличие от 85 % в контрольной группе, не потребовалось дополнительных окситоцин- содержащих препаратов (окситоцин, метилэргометрин, мизопростола в виде ректальных соппозиториев).Таким образом, в группе применения окситоцина существенно большему числу женщин потребовались дополнительные утеротоники (p<0,01). Наблюдалась существенная разница в тонусе матки. Сократительная деятельность матки была лучше в группе применения карбетоцина через 2 часа и 12 часов после кесарева сечения, разница была статистически значимой (p<0,05).
Данные, приведенные в таблице 3, демонстрируют, что тошнота, рвота и потение со статистически значимой разницей чаще наблюдались у женщин в группе применения окситоцина, тогда как слабое проявление лихорадки чаще наблюдалось у пациенток в группе применения карбетоцина.
Расширяющаяся доказательная база свидетельствует о том, что ожирение предрасполагает женщин к осложненной беременности и повышает вероятность акушерских вмешательств. Насколько нам известно, данное исследование является первым сравнительным исследованием эффективности и безопасности карбетоцина и окситоцина в отношении экстренного кесарева сечения с двумя идентифицируемыми факторами первичного послеродового кровотечения именно у нерожавших женщин с ожирением.Мы специально выбрали эту группу женщин, так как первые роды и ожирение по отдельности или вместе увеличивают риск развития ПРК [19]. Также точно установлено, что у женщин с ожирением чаще проводят кесарево сечение, особенно экстренное интранатальное кесарево сечение [20]. В одном исследовании [21] было подтверждено, что данный путь родоразрешения ассоциировался с более высокой частотой ПРК во всей популяции исследования, и исследователь обнаружил, что у женщин, перенесших кесарево сечение, на 70 % повышается риск ПРК.Сложное хирургическое вмешательство у пациенток с ожирением ассоциируется с более длительным временем операции и впоследствии с повышенной кровопотерей [22].
Другим независимым фактором риска являются первые роды, и поскольку сегодня популяция впервые рожающих женщин охватывает большую подгруппу рожениц, было продемонстрировано, что в этой популяции частота ПРК более высокая, чем в популяции повторно рожающих женщин [6–8]. В норвежском исследовании, проведенном на основании медицинской регистрации рождения, риск тяжелого послеродового кровотечения, которое было определено как визуально оцененная кровопотеря в объеме 1500 мл в течение 24 часов после родов или потребность в переливании крови после родов, был выше у женщин со спонтанным началом родовой деятельности и оперативным вмешательством при вагинальных родах (ОШ1,40, 95% ДИ 1,16–1,67) и у впервые рожающих женщин со спонтанным началом родовой деятельности и родами путем экстренного кесарева сечения (ОШ 2,69, 95% ДИ 2,26–3,19) [5].
В настоящем исследовании статистически значимая межгрупповая разница наблюдалась в количественных показателях кровопотери при массивном первичном послеродовом кровотечении. Ни одной женщине в группе применения карбетоцина не потребовалось переливание крови, тогда как в группе применения окситоцина переливание крови потребовалось четырнадцати женщинам (15,5 %), и наблюдаемая разница была статистически значимой (p<0,05).
Кроме того, настоящее исследование продемонстрировало, что послеродовые уровни гемоглобина и гематокрита через 24 часа после родов были существенно пониженными в группе применения окситоцина по сравнению со значениями до оперативного вмешательства, указывая на более высокий уровень кровопотери в группе применения окситоцина.
В нашем исследовании ни одной из пациенток в группе применения карбетоцина не потребовались дополнительные утеротоники, тогда как в группе применения окситоцина дополнительные утеротоники получили до 71,5% женщин для обеспечения адекватной сократительной деятельности матки в течение длительного периода времени. Мы внесли некоторые дополнения в заключение, которое уже сделали многие другие исследователи, о том, что у женщин, получивших карбетоцин вскоре после родов, наблюдается более низкая потребность в дополнительных утеротониках для лечения атонии матки [15]. Сравнение нежелательных явлений между группами применения карбетоцина и окситоцина выявило, что тошнота и рвота были значительно больше распространены среди женщин, получивших окситоцин, с частотой встречаемости, варьирующей от 42,5 до 67,5 %.Однако жар был отмечен у 20 % женщин, получивших карбетоцин, тогда как ни у одной женщины в группе применения окситоцина данное нежелательное явление не наблюдалось.Все отмеченные нежелательные явления были переносимыми, и оба препарата продемонстрировали безопасность.
Мы планируем провести более масштабное исследование для того, чтобы проверить собранные существенные данные и получить дополнительную информацию.Полученный нами предварительный результат указывает на то, что однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина обладает большей эффективностью, чем непрерывное внутривенное вливание окситоцина в отношении поддержания адекватного тонуса матки и профилактики послеродовых кровотечений у ранее не рожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения.При этом оба препарата обладают схожим профилем безопасности.
Риск послеродового кровотечения намного выше у женщин, перенесших кесарево сечение [7], особенно в развивающихся странах, где большинство операций проводят в рамках экстренной акушерской помощи [8]. Материнское ожирение ассоциируется с повышенным риском интранатального кесарева сечения, который в основном обусловлен пониженной сократительной деятельностью матки, ведущей к остановке родовой деятельности [9–11].
До сих пор ведутся споры на счет того, какой утеротоник подходит для профилактического использования, и в научной литературе нет ясных конечных критериев оценки по данной теме.В настоящее время для профилактики послеродовых кровотечений в рутинном порядке широко используют окситоцин, однако период полу выведения моно препаратов на основе окситоцина составляет 4 –10 минут [12,13]. Следовательно, окситоцин следует применять в виде непрерывных внутривенных вливаний для достижения стойкого утеротонического действия, что создает неудобства и повышает вероятность ошибок дозирования.Кроме окситоцина используют синтометрин (препарат на основе комбинации окситоцина и эргометрина). По сравнению с монотерапией окситоцином синтометрин статистически значимо снижает риск ПРК [14]. Однако частота нежелательных явлений в виде тошноты, рвоты и гипертензии выше у женщин, получающих синтометрин из-за присутствия в его составе эргометрина. Карбетоцин ‒ это синтетический аналог октапептида длительного действия, обладающий свойствами агониста. Аналогично окситоцину, карбетоцин связывается с рецепторами окситоцина, расположенных на гладкой мускулатуре матки, что вызывает ритмические сокращения матки, увеличение частоты уже существующих сокращений и повышение тонуса матки.
Несколько исследований продемонстрировали эффективность и безопасность карбетоцина в различных клинических сценариях.Было продемонстрировано, что однократная внутривенная доза 100 мкгкарбетоцина обладает такой же эффективностью, как однократная доза окситоцина в отношении профилактики внутриоперационной кровопотери после кесарева сечения [15]. В другом исследовании было сделано аналогичное заключение, когда было обнаружено, что эффективность однократной дозы карбетоцина схожа с таковой 2-часового вливания окситоцина при контролируемой внутриоперационной потере крови после удаления плаценты [16]. До настоящего времени ни в одном исследовании не оценили эффективность карбетоцина у женщин, перенесших экстренное кесарево сечение. Мы провели данное двойное слепое рандомизированное исследование для оценки и сравнения профиля эффективности и безопасности однократной внутривенной болюсной дозы карбетоцина и непрерывного внутривенного вливания окситоцина в отношении предупреждения ПРК у нерожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения. Пациенты и методы Данное двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое провели в родильном доме при Университете Загазика и в больнице при Университете Суэцкого канала с 01 января 2013 года по 31 июня 2014 года. В данное исследование включили примерно 180 женщин.Все женщины страдали ожирением с ИМТ ˃ 30. Материнский индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2)рассчитывали, используя рост и массу тела матери, измеренные и округленные до целых сантиметров и целых килограммов соответственно на момент приема в родильное отделение.Женщин включали в исследование после их оценки по критериям включения и исключения; при госпитализации каждая подходящая для исследования женщина подписала письменное информированное согласие.Протокол исследования одобрила независимая комиссия по проверке (IRP) больниц при Университете Загазика. Критериями включения были первые роды и беременность одним плодом, гестационный возраст 37 недель ±0 дней или больше (в журнал исследования вносили гестационный возраст, определенный на основании последнего менструального периода и результата ультразвукового исследования).В случае расхождений в результатах определения гестационного возраста фактический гестационный возраст определяли по заключениям ранее проведенных УЗИ ‒ в период с 5-й по 14-ю неделю и или до 20-й недели беременности. Критериями исключения были повторная беременность и неправильное предлежание плода. Это позволило снизить до минимума влияние смешивающих факторов.Также из исследования исключали женщин, перенесших вагинальные роды или селективное кесарево сечение, таким образом, в заключительный анализ были включены только женщины, перенесшие роды путем экстренного кесарева сечения. Экстренное кесарево сечение было определено как роды в связи с экстренной ситуацией, возникшей в активной фазе родовой деятельности (например, остановка прохождения плода, осложненные роды и угнетенное состояние плода), когда выполняется кесарево сечение, которое ранее не считалось необходимым. Затеи пациенток рандомизированно распределили в группы применения двух ампул 20 МЕ окситоцина (Синтоцинон, производства компании «Альянс», Чиппенхам, Великобритания), разведенных в 1000 мл лактатного раствора Рингера внутривенно капельно, или 100 мкг карбетоцина, разведенного в 10 мл лактатного раствора Рингера (Пабал, производства компании «Ферринг», Лангли, Великобритания). Анестезиолог вводил исследовательские препараты (карбетоцин или окситоцин) только после того, как ребенок полностью рождался и желательно до удаления плаценты. Протокол рандомизации требовал, чтобы запечатанный непрозрачный конверт, содержащий генерированный компьютером код рандомизации пациента в одну из двух групп, открывал специально назначенный член персонала отделения.Данный код использовали для идентификации пациента; ни пациент, ни исследователи не знали, какой препарат использовался.Коды раскрыли только после окончания исследования, и всю собранную информацию свели в таблицы и проанализировали, что позволило избежать систематических ошибок, связанных с выявлением исхода. Поскольку препараты вводятся по-разному, для введения использовали двойную систему плацебо. Рандомизация приписывала пациенток к одному из двух следующих протоколов. Протокол А (карбетоцин плюс плацебо) 100 мкг карбетоцина плюс 10 мл лактатного раствора Рингера вводили непосредственно в вену в течение 2 минут.4 мл лактатного раствора Рингера, разведенные в 1000 мл лактатного раствора Рингера, вводили внутривенно со скоростью 125 мл в час. Протокол В (окситоцин плюс плацебо) 11 мл лактатного раствора Рингера вводили непосредственно в вену в течение 2 минут.20 МЕ окситоцина, разведенные в 1000 мл лактатного раствора Рингера, вводили внутривенно со скоростью 125 мл в час. Основным показателем исхода было массивное первичное послеродовое кровотечение, определенное как кровопотеря в объеме 1000 мл и больше в течение 24 часов после родов, согласно определению ПРК Всемирной Организации здравоохранения [17]. Было выбрано данное клинически существенное количество, поскольку меньшая кровопотеря в объеме от 500 до 1000 довольно распространена и у большинства здоровых женщин не ассоциируется с нежелательными исходами [18]. Хирург измерял кровопотерю обычным способом (визуальная оценка, количество использованных тампонов и количество откачанной крови [15]). Дополнительными показателями исхода были гемодинамические эффекты карбетоцина и окситоцина в плане влияния на кровяное давление (КД) сразу после инъекции, частота и количество переливаний крови, изменения в уровне гемоглобина и гематокрита через 2 часа и 12 часов после родов по сравнению с таковым при госпитализации, применение дополнительных утеротоников, тонус матки и нежелательные явления через 24 часа после родов. Тонус матки оценивали путем пальпации и описания сопротивления матки как мягкое или напряженное. Решение о применении дополнительных окситоцин-содержащих препаратов принимает исследователь, если кровопотеря превышает 500 см3 и сопровождается (или не сопровождается) гипотензией, слабым тонусом матки или тахикардией.
Статистический анализ
Для того, чтобы сила анализа составила 90%, в каждой группе должно быть по 90 пациенток.Данные обрабатывали при помощи 15 версии SPSS(пакет программ обработки статистических данных общественных наук) (SPSSInc., Чикаго, штат Иллинойс). Количественные данные выражали как средние ± 90 %, СО, а качественные данные как количество и процент (%)Для определения значимости различий в количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента и дисперсионный анализ и для определения значимости различий в качественных переменных использовали критерий хи-квадрат. Значение вероятности p-значение<0,05 считалось статистически значимым.Результаты
Исходно в данное исследование включили в общей сложности 280 ранее не рожавших женщин с ожирением, беременных одним плодом.Сто случаев исключили из анализа: 4 случая врожденных аномалий развития плода, 7 случаев предлежания плаценты, у 5 женщин был диабет, у 8 гипертензия, у 9 преэклампсия, у 3 заболевания сердца, у 28 женщин пришлось использовать общую анестезию, в 17 случаях произошли вагинальные роды, и в 19 случаях использовали селективное кесарево сечение).
Таким образом, в заключительную группу исследования вошли 180 женщин, данные которые были включены в заключительный анализ.
В таблице 1 приведены данные, демонстрирующие отсутствие статистически значимой разницы между двумя группами в отношении возраста, ИМТ, исходных гемодинамических параметров и данных лабораторных исследований. В таблице 2 представлен основной показатель исхода: наблюдается значительная меж-групповая разница в количестве измеренной кровопотери и частоте первичных послеродовых кровотечений (более 1000 мл) (p<0,05). Что касается дополнительных показателей исхода, уровни гемоглобина до родов и через 2 часа и 12 часов после родов были схожими в обеих группах, что согласовывалось с отсутствием существенной разницы в уровне кровопотери.Ни одной из женщин в группе применения карбетоцина, в отличие от 85 % в контрольной группе, не потребовалось дополнительных окситоцин- содержащих препаратов (окситоцин, метилэргометрин, мизопростола в виде ректальных соппозиториев).Таким образом, в группе применения окситоцина существенно большему числу женщин потребовались дополнительные утеротоники (p<0,01). Наблюдалась существенная разница в тонусе матки. Сократительная деятельность матки была лучше в группе применения карбетоцина через 2 часа и 12 часов после кесарева сечения, разница была статистически значимой (p<0,05).
Данные, приведенные в таблице 3, демонстрируют, что тошнота, рвота и потение со статистически значимой разницей чаще наблюдались у женщин в группе применения окситоцина, тогда как слабое проявление лихорадки чаще наблюдалось у пациенток в группе применения карбетоцина.
Обсуждение
Расширяющаяся доказательная база свидетельствует о том, что ожирение предрасполагает женщин к осложненной беременности и повышает вероятность акушерских вмешательств. Насколько нам известно, данное исследование является первым сравнительным исследованием эффективности и безопасности карбетоцина и окситоцина в отношении экстренного кесарева сечения с двумя идентифицируемыми факторами первичного послеродового кровотечения именно у нерожавших женщин с ожирением.Мы специально выбрали эту группу женщин, так как первые роды и ожирение по отдельности или вместе увеличивают риск развития ПРК [19]. Также точно установлено, что у женщин с ожирением чаще проводят кесарево сечение, особенно экстренное интранатальное кесарево сечение [20]. В одном исследовании [21] было подтверждено, что данный путь родоразрешения ассоциировался с более высокой частотой ПРК во всей популяции исследования, и исследователь обнаружил, что у женщин, перенесших кесарево сечение, на 70 % повышается риск ПРК.Сложное хирургическое вмешательство у пациенток с ожирением ассоциируется с более длительным временем операции и впоследствии с повышенной кровопотерей [22].
Другим независимым фактором риска являются первые роды, и поскольку сегодня популяция впервые рожающих женщин охватывает большую подгруппу рожениц, было продемонстрировано, что в этой популяции частота ПРК более высокая, чем в популяции повторно рожающих женщин [6–8]. В норвежском исследовании, проведенном на основании медицинской регистрации рождения, риск тяжелого послеродового кровотечения, которое было определено как визуально оцененная кровопотеря в объеме 1500 мл в течение 24 часов после родов или потребность в переливании крови после родов, был выше у женщин со спонтанным началом родовой деятельности и оперативным вмешательством при вагинальных родах (ОШ1,40, 95% ДИ 1,16–1,67) и у впервые рожающих женщин со спонтанным началом родовой деятельности и родами путем экстренного кесарева сечения (ОШ 2,69, 95% ДИ 2,26–3,19) [5].
Кроме того, настоящее исследование продемонстрировало, что послеродовые уровни гемоглобина и гематокрита через 24 часа после родов были существенно пониженными в группе применения окситоцина по сравнению со значениями до оперативного вмешательства, указывая на более высокий уровень кровопотери в группе применения окситоцина.
В нашем исследовании ни одной из пациенток в группе применения карбетоцина не потребовались дополнительные утеротоники, тогда как в группе применения окситоцина дополнительные утеротоники получили до 71,5% женщин для обеспечения адекватной сократительной деятельности матки в течение длительного периода времени. Мы внесли некоторые дополнения в заключение, которое уже сделали многие другие исследователи, о том, что у женщин, получивших карбетоцин вскоре после родов, наблюдается более низкая потребность в дополнительных утеротониках для лечения атонии матки [15]. Сравнение нежелательных явлений между группами применения карбетоцина и окситоцина выявило, что тошнота и рвота были значительно больше распространены среди женщин, получивших окситоцин, с частотой встречаемости, варьирующей от 42,5 до 67,5 %.Однако жар был отмечен у 20 % женщин, получивших карбетоцин, тогда как ни у одной женщины в группе применения окситоцина данное нежелательное явление не наблюдалось.Все отмеченные нежелательные явления были переносимыми, и оба препарата продемонстрировали безопасность.
Мы планируем провести более масштабное исследование для того, чтобы проверить собранные существенные данные и получить дополнительную информацию.Полученный нами предварительный результат указывает на то, что однократное внутривенное введение 100 мкг карбетоцина обладает большей эффективностью, чем непрерывное внутривенное вливание окситоцина в отношении поддержания адекватного тонуса матки и профилактики послеродовых кровотечений у ранее не рожавших женщин с ожирением, перенесших роды путем экстренного кесарева сечения.При этом оба препарата обладают схожим профилем безопасности.
Список литературы
- 1. Sterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. System 1. ACOG. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol 2006;108:1039–47.
- 2. Lewis G, editor. CEMACH. Why Mothers Die 2003–2005—Seventh Report of the Confidential Enquires into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.
- 3. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:55.
- 4. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9:635–83.
- 5. Al-Zirqi I, Vangen S, Forse´n L, Stray-Pedersen B. Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J ObstetGynecol 2009;201:273.e1–9.
- 6. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage.ObstetGynecol 2011;118:561–8.
- 7. Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haemorrhageat caesarean section–a survey of practice in the UnitedKingdom.Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2008;137:27–30.
- 8. Ozumba BC, Ezegwui HU. Blood transfusion and Caesarean section in adeveloping country. J ObstetGynecol 2006;26:746–8.
- 9. Bergholt T, Lim LK, Jorgensen JS, Robson MS. Maternal body mass index inthe first trimester and risk of cesarean delivery in nulliparous women inspontaneous labor. Am J ObstetGynecol 2007;196:163.e1–5.
- 10. Zhang J, Bricker L, Wray S, Quenby S. Poor uterine contractility in obese women. [see comment]. BJOG 2007;114:343–8.
- 11. Fyfe E, Anderson N, North R, et al. Risk of first-stage and secondstage cesarean delivery by maternal body mass index among nulliparous women in labor at term. ObstetGynecol 2011;117:1315–22.
- 12. Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartumhemorrhage with vaginal birth. ObstetGynecol 1991; 77:69–76.
- 13. Driessen M, Bouvier-Colle M-H, Dupont C, et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity. ObstetGynecol 2011;117:21–31.
- 14. McDonald SJ, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labour. BMJ 1993;307:1167–71.
- 15. Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J, et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following caesarean section: the results of a double-blind randomized trial. BJOG 2010; 117:929–36.
- 16. Borruto F, Treisser A, Comparetto C. Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial. Arch GynecolObstet 2009;280:707–12.
- 17. WHO. Managing complication in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva: WHO: 2000. Reprint 2007. Available from: http://www.whqlibdoc.who.int/publications/2007/ 9241545879_eng.pdf [last accessed 27 Oct 2013].
- 18. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J ObstetGynaecol 1997;104:275–7.
- 19. Magann EF, Doherty DA, Briery CM, et al. Obstetric characteristics for a prolonged third stage of labor and risk for postpartum hemorrhage. GynecolObstet Invest 2008;65:201–5.
- 20. Kumari P, Gupta M, Kahlon P, Malviya S. Association between high maternal body mass index and feto-maternal outcome. J ObesMetab Res 2014;1:143–8.
- 21. Fyfe EM, Thompson JMD, Anderson NH, et al. Maternal obesity and postpartum haemorrhage after vaginal and caesarean delivery among nulliparous women at term: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:112.
- 22. Doherty DA, Magann EF, Chauhan SP, et al. Factors affectingcaesarean operative time and the effect of operative time onpregnancy outcomes. Aust N Z J ObstetGynaecol 2008,48:286