Профилактика кровотечения карбетоцином при абдоминальном родоразрешении
Л.Д.Белоцерковцева1,2, Л.В.Коваленко1, И.И.Киличева2, С.Е.Иванников1
1 Сургутский государственный университет, ХМАО-Югры, Сургут, Российская Федерация;
2 Сургутский клинический перинатальный центр, ХМАО-Югры, Сургут, Российская Федерация
Цель. Сравнить эффективность карбетоцина и окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений у пациен- ток высокого риска при абдоминальном родоразрешении.
Пациенты и методы. Обследованы пациентки высокого риска по развитию кровотечения, родоразрешенные путем кесарева сечения. Карбетоцин (100 мкг) вводили внутривенно струйно, однократно, сразу после рождения ребенка (n = 218). Окситоцин в дозировке 20 МЕ вводили внутривенно капельно, начиная инфузию сразу после рождения ребенка и продолжали в течение 4 ч (n = 186). Сравнивали частоту кровопотери ≥1000 мл, частоту использования хирургического гемостаза, применения дополнительных утеротоников, наличия побочных эффектов и изменение уровня гемоглобина в первые сутки после операции.
Результаты. Эффективность применяемых схем оказалась одинаково высокой, значительно больше женщин нуждались в дополнительном назначении утеротоников в послеоперационном периоде в группе окситоцина (43,6 против 97,3%). Кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8%) случаях группы использования карбетоцина и в 4 случаях (2,2%) при использовании окситоцина. Экстирпация матки была проведена по 1 случаю в каждой группе (по 0,5%). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1%) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0%) случаях при использовании окситоцина. Наиболее частым показанием для проведения перевязки сосудов явилось наличие отслойки плаценты или ее предлежание. Со сходной частотой проводилось наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотрансфузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэритроцитов. Зафиксировано двукратное сокращение потребности в дополнительном введении утеротоников: дополнительно внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6%) случаях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3%) – при использовании окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения.
Заключение. Карбетоцин оказался эффективным средством для профилактики кровотечения в 97,2% проведенных операций кесарева сечения беременным высокого риска, при этом потребность в дополнительном назначении утеротоников в послеоперационном периоде снижается более чем в два раза. Ключевые слова: карбетоцин, кесарево сечение, окситоцин, послеродовое кровотечение
Carbetocin for preventing haemorrhage in abdominal delivery
L.D.Belotserkovtseva1,2, L.V.Kovalenko1, I.I.Kilicheva2, S.E.Ivannikov1
1 Surgut State University, Khanty–Mansi Autonomous Area–Yugra, Surgut, Russian Federation;
2 Surgut Clinical Perinatal Center, Khanty–Mansi Autonomous Area–Yugra, Surgut, Russian Federation
The objective. To compare the effectiveness of carbetocin and oxytocin for prevention of postpartum haemorrhages in high risk patients in abdominal delivery.
Patients and methods. The examination included female patients with a high risk for development of haemorrhage who had delivery by caesarean section. Carbetocin (100 μg) introduction was intravenous, stream, single, right after childbirth (n = 218). Oxytocin in the dose 20 IU was introduced intravenously drop-by-drop, beginning infusion immediately after childbirth and continuing for 4 hrs (n = 186). Frequency of blood loss ≥1000 ml, frequency of using surgical haemostasis, frequency of applying additional uterotonics, presence of side effects and change in haemoglobin levels in the first 24 hrs after surgery were compared.
Results. The effectiveness of applied schemes has proven to be equally high, significantly more women required additional administration of uterotonics during the post-operative period in the oxytocin group (43.6 vs. 97.3%). Blood loss more than 1000 ml was recorded in 6 (2.8%) cases of using carbetocin and in 4 cases (2.2%) in using oxytocin. Extirpation of the uterus was performed in 1 case in each group (0.5% in each group). The most frequent method of the surgical stage of arresting haemorrhage was ligation of internal iliac arteries, it was performed in 22 (10.1%) cases of using carbetocin and in 13 (7.0%) cases of using oxytocin. The most common indication for ligation of vessels was detachment of the placenta or placenta previa. Compressive sutures of the uterus, plasma transfusion and haemotransfusion, and also reinfusion of autoplasma and autoerythrocytes were employed with equal frequency. A twofold reduction of the need for additional introduction of uterotonics was recorded: additional intravenous drop introduction of oxytocin was required in 95 (43.6%) cases in using carbetocin and in 181 (97.3%) – in using oxytocin for prevention of haemorrhage during caesarean section.
Conclusion. Carbetocin has proven to be an effective means for preventing haemorrhage in 97.2% of performed caesarean sections in high-risk pregnant women, the need for additional administration of uterotonics in the post-operative period has decreased by more than two times.
Key words: carbetocin, caesarean section, oxytocin, postpartum haemorrhage
Несмотря на прогресс, достигнутый в снижении частоты и смертности от послеродовых кровотечений (ПК), они являются основной причиной материнской смертности в 25% случаев в мире, оставаясь ведущей причиной в развивающихся странах [1].
В последние десятилетия наблюдается значительный рост числа операций кесарева сечения. Патологическая кровопотеря при операции кесарева сечения является серьезной причиной смертности. Наиболее частой причиной ПК после кесарева сечения является атония матки и гипотония матки [2].
Для профилактики кровотечений после кесарева сечения рекомендуется внутривенное капельное медленное введение окситоцина [3]. Так как окситоцин имеет очень малый период полураспада (10–15 мин), его введение требуется не только в течение операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде, когда происходит большинство ПК [4]. Обзор сущест вующих практик профилактики ПК при кесаревом сечении в Великобритании показал, что используются различные дозы окситоцина (от 5 до 40 МЕ) и различная длительность проведения инфузионной терапии (до 4 ч и более) [5].
Не так давно появился карбетоцин – синтетический аналог человеческого окситоцина со структурными модификациями, которые увеличивают период его полураспада и длительность фармакологического эффекта в 4–10 раз [6]. Таким образом, имеются теоретические причины считать карбетоцин более эффективным препаратом для профи лактики ПК. В настоящее время в большинстве опубликованных рандомизированных клинических исследований карбетоцин для профилактики кровотечения после кесарева сечения применяется в дозе 100 мкг внутривенно или внут римышечно [7, 8].
Получены статистически достоверные данные, демонстрирующие снижение потребности в дополнительной утеротонической терапии после кесарева сечения у тех, кто получал карбетоцин по сравнению с окситоцином. При этом частота побочных эффектов оказалась сопоставима при использовании карбетоцина и окситоцина.
Преэклампсия считается противопоказанием к использованию карбетоцина по причинам, которые четко не ясны [9]. Недавно опубликованное рандомизированное клиническое исследование, посвященное сравнению эффективности окситоцина и карбетоцина для профилактики кровотечения у беременных с тяжелой преэклампсией, не выявило развития гипертензии или олигурии в группе карбетоцина [10].
В Сургутском клиническом перинатальном центре карбетоцин (Пабал) начал применяться в 2013 г. для профилактики кровотечений после кесарева сечения.
Цель исследования: сравнить эффективность карбетоцина и окситоцина для профилактики ПК у женщин высокой степени риска, при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Согласно внутреннему протоколу, карбетоцин применяется у родильниц во время кесарева сечения при наличии хотя бы одного из факторов риска ПК, таких как предлежание плаценты, более одного кесарева сечения в анамнезе, наличие признаков вращения плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитнорезонансной терапии (МРТ), хориоамнионит, безводный период более 24 ч, многоплодная беременность, предполагаемая масса плода ≥4500, наличие в анамнезе послеродового кровотечения с плазмотрансфузией или гемотрансфузией, анемия тяжелой степени и тромбоцитопеническая пурпура.
Количество пациенток за изучаемый период, которым вводился карбетоцин, составило 218 человек. Контрольную группу составили случаи кесарева сечения с наличием тех же факторов риска, что и при применении карбетоцина, но оперированные до введения внутреннего протокола. С целью профилактики кровотечения им вводился окситоцин (n = 186).
Нами не применялись средства для ингаляционной анес тезии (галотан, циклопропан), способные снизить воздействие карбетоцина на матку, поэтому пациентки, которым кесарево сечение проводилось под общей анестезий не были исключены из исследования, хотя карбетоцин лицензирован для использования в условиях регионарной анестезии.
Карбетоцин вводили однократно внутривенно медленно (в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в дозе 100 мкг сразу после рождения ребенка. Окситоцин в дозе 10 ЕД (разведенный в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводили внутривенно капельно в течение операции, а затем продолжали такую же инфузионную терапию в послеоперационном периоде в течение 4 ч. Кроме того, для сокращения матки в группе контроля во время операции дополнительно вводился метилэргометрин в дозе 200 мкг. Таким образом сравнение проведено между однократным введением 100 мкг карбетоцина и 20 ЕД окситоцина, вводимых внутривенно капельно в течение 4 ч с введением метилэргометрина внутривенно в дозе 200 мкг.
Сравнение проводилась по таким принципиальным исходам, как кровопотеря ≥1000 мл и (или) использование хирургических вмешательств (наложение компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий или экстирпация матки). Кроме того, проводилось сравнение частоты использования дополнительных утеротоников, проведения гемотрансфузий, плазмотрансфузий, наличия побочных эффектов, использования анальгетиков в послеоперационном периоде, а также изменения уровня гемоглобина в первые сутки после кесарева сечения.
Морфометрические данные, осложнения беременности и родов, а также показания к операции оценивали по записям в историях родов. Способ анестезии, уровень артериального давления (АД), частоту пульса, дополнительные назначения утеротоников и побочные эффекты оценивались по записям анестезиолога во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационный объем кровопотери оценивался хирургом обычным путем (визуальная оценка, количество использованных салфеток и тампонов, с учетом крови, собранной в вакуум-аспиратор). Оценка состояния женщин проводилась до момента выписки из стационара.
Статистическую оценку результатов проводили с использованием программы Microsoft Exсel 2010. Для сравнения исследуемых групп использовались критерий хи-квадрат и критерий Стьюдента (t-тест). В исследовании был принят уровень статистической значимости р < 0,05.
По таким параметрам, как паритет родов, индекс массы тела и количество преждевременных родов получены сходные данные. Многоплодная беременность является важным фактором риска гипотонии, и таких беременных было 12,4 и 16,1% соответственно. Другие серьезные причины возникновения гипотонического кровотечения: многоводие, крупный плод, ожирение с одинаково высокой частотой встречались в исследуемых группах.
Почти одна четверть пациенток имели рубец на матке. Проведенное исследование выявило носительство генов тромбофилии у значительного числа исследуемых беременных.
Показания к операции кесарева сечения представлены в табл. 2. Основными причинами для операции явились: рубец на матке, преэклампсия, крупный плод, многоплодная беременность. В общем количестве эти причины обусловили две трети проведенных операций. Самым частым показанием для операции являлось наличие рубца на матке примерно в 25% случаев. Широкое распространение операции кесарева сечения приводит к увеличению не только новых кесаревых сечений, но и к возрастанию такой патологии, как предлежание плаценты и низкая плацентация.
Кроме того, причинами оперативного родоразрешения явились дистресс плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, отягощенный анамнез и другие показания.
Сравнение частоты учитываемых осложнений приведено в табл. 3. Кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8%) случаях группы использования карбетоцина и в 4 случаях (2,2%) при использовании окситоцина. Экстир пация матки была проведена по 1 случаю в каждой группе (по 0,5%). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1%) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0%) случаях при использовании окситоцина. Наиболее частым показанием для проведения перевязки сосудов явилось наличие отслойки плаценты или ее предлежание.
Со сходной частотой проводилось наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотрансфузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэрит роцитов.
Снижение уровня гемоглобина в первые сутки послеоперационного периода, а также средняя операционная кровопотеря оказались идентичными. Побочных эффектов, таких как олигурия или развитие гипертензии при использовании препарата карбетоцин в нашем исследовании не отмечалось.
В то же время, потребность в использовании дополнительных утеротоников в первые сутки послеоперационного периода оказалась значительно ниже при использовании карбетоцина. Показания для дополнительных утеротоников формулировались в истории родов как недостаточное сокращение матки или повышенное количество крови, выделяемой при массаже матки.
Метилэргометрин после использования карбетоцина не использовался ни разу, а после использования окситоцина применялся в 22 (11,8%) случаях. Дополнительно внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6%) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3%) случае при использовании окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При применении карбетоцина мы наблюдали двукратное сокращение потребности в дополнительном введении утеротоников (!).
Т.о., использование однократного внутривенного введения 100 мг карбетоцина в сравнении с внутривенным введением 20 ЕД окситоцина и 100 мкг метилэргометрина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения имеет одинаково высокую эффективность. Число случаев интраоперацион нной кровопотери, равное или более 1000 мл, статистически
не отличалось в сравниваемых группах, составляя 2,8 и 2,2% соответственно. При этом следует отметить, что частота кровотечений отмечена среди пациенток групп высокого риска. Это пациентки с предлежанием плаценты, имеющие более одного кесарева сечения в анамнезе, с выявленными по данным УЗИ или МРТ признаками вращения плаценты.
Выбранные нами критерии для использования препарата карбетоцин не случайны. Многолетний анализ собственного опыта позволил выделить эти показания, так как большинство кровотечений при хирургическом родоразрешении в нашем центре происходили именно у таких родильниц. При этом время возникновения кровотечения – непосредственно во время кесарева сечения или в ближайшие 4–6 ч после операции. Поэтому профилактика гипотонии матки во время операции и ближайшие часы послеоперационного периода крайне важна.
Внедрение карбетоцина привело к снижению потребности в дополнительном введении утеротоников в послеоперационном периоде более чем в два раза, что объясняется длительным периодом действия препарата.
Снижение потребности в дополнительных инъекциях важно как для родильниц, так и для дежурного медицинского персонала. При этом снижается медикаментозная нагрузка и риски развития осложнений, связанные с дополнительным вмешательством, повышается качество лечебно-охранительного режима; снижается вероятность ошибки при гигантском (более 9 тыс. родов в год) потоке пациентов и манипуляций, сокращается эмоциональная нагрузка на сотрудников, поскольку большая часть показаний для дополнительного введения препаратов, сокращающих матку формулируется в медицинских документах как «повышенное количество выделяемой крови» или «недостаточное сокращение матки».
Таки образом, применение карбетоцина является более совершенным способом профилактики кровотечения, по сравнению с одновременным использованием окситоцина и метилэргометрина.
У пациенток с предлежанием плаценты и преждевремен- ной отслойкой плаценты риск кровотечения зависит не только от тонуса матки. Мы считаем показанным применение карбетоцина в этой группе пациентов одновременно с применением современных методов хирургического и консервативного гемостаза.
Карбетоцин является более совершенным способом профилактики кровотечения во время кесарева сечения.
В последние десятилетия наблюдается значительный рост числа операций кесарева сечения. Патологическая кровопотеря при операции кесарева сечения является серьезной причиной смертности. Наиболее частой причиной ПК после кесарева сечения является атония матки и гипотония матки [2].
Для профилактики кровотечений после кесарева сечения рекомендуется внутривенное капельное медленное введение окситоцина [3]. Так как окситоцин имеет очень малый период полураспада (10–15 мин), его введение требуется не только в течение операции, но и в ближайшем послеоперационном периоде, когда происходит большинство ПК [4]. Обзор сущест вующих практик профилактики ПК при кесаревом сечении в Великобритании показал, что используются различные дозы окситоцина (от 5 до 40 МЕ) и различная длительность проведения инфузионной терапии (до 4 ч и более) [5].
Не так давно появился карбетоцин – синтетический аналог человеческого окситоцина со структурными модификациями, которые увеличивают период его полураспада и длительность фармакологического эффекта в 4–10 раз [6]. Таким образом, имеются теоретические причины считать карбетоцин более эффективным препаратом для профи лактики ПК. В настоящее время в большинстве опубликованных рандомизированных клинических исследований карбетоцин для профилактики кровотечения после кесарева сечения применяется в дозе 100 мкг внутривенно или внут римышечно [7, 8].
Получены статистически достоверные данные, демонстрирующие снижение потребности в дополнительной утеротонической терапии после кесарева сечения у тех, кто получал карбетоцин по сравнению с окситоцином. При этом частота побочных эффектов оказалась сопоставима при использовании карбетоцина и окситоцина.
Преэклампсия считается противопоказанием к использованию карбетоцина по причинам, которые четко не ясны [9]. Недавно опубликованное рандомизированное клиническое исследование, посвященное сравнению эффективности окситоцина и карбетоцина для профилактики кровотечения у беременных с тяжелой преэклампсией, не выявило развития гипертензии или олигурии в группе карбетоцина [10].
В Сургутском клиническом перинатальном центре карбетоцин (Пабал) начал применяться в 2013 г. для профилактики кровотечений после кесарева сечения.
Цель исследования: сравнить эффективность карбетоцина и окситоцина для профилактики ПК у женщин высокой степени риска, при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Пациенты и методы
Исследование проведено на базе Сургутского клиничес кого перинатального центра. Ежегодно в центре проходит более 9000 родов. Частота кесарева сечения составляет 29% (в 2013 г. – 2656 из 9018 родов). В исследование включены случаи родоразрешения путем кесарева сечения за два последовательных трехмесячных периода до и после введения внутреннего протокола использования препарата карбетоцин (Пабал).Согласно внутреннему протоколу, карбетоцин применяется у родильниц во время кесарева сечения при наличии хотя бы одного из факторов риска ПК, таких как предлежание плаценты, более одного кесарева сечения в анамнезе, наличие признаков вращения плаценты по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитнорезонансной терапии (МРТ), хориоамнионит, безводный период более 24 ч, многоплодная беременность, предполагаемая масса плода ≥4500, наличие в анамнезе послеродового кровотечения с плазмотрансфузией или гемотрансфузией, анемия тяжелой степени и тромбоцитопеническая пурпура.
Количество пациенток за изучаемый период, которым вводился карбетоцин, составило 218 человек. Контрольную группу составили случаи кесарева сечения с наличием тех же факторов риска, что и при применении карбетоцина, но оперированные до введения внутреннего протокола. С целью профилактики кровотечения им вводился окситоцин (n = 186).
Нами не применялись средства для ингаляционной анес тезии (галотан, циклопропан), способные снизить воздействие карбетоцина на матку, поэтому пациентки, которым кесарево сечение проводилось под общей анестезий не были исключены из исследования, хотя карбетоцин лицензирован для использования в условиях регионарной анестезии.
Карбетоцин вводили однократно внутривенно медленно (в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в дозе 100 мкг сразу после рождения ребенка. Окситоцин в дозе 10 ЕД (разведенный в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводили внутривенно капельно в течение операции, а затем продолжали такую же инфузионную терапию в послеоперационном периоде в течение 4 ч. Кроме того, для сокращения матки в группе контроля во время операции дополнительно вводился метилэргометрин в дозе 200 мкг. Таким образом сравнение проведено между однократным введением 100 мкг карбетоцина и 20 ЕД окситоцина, вводимых внутривенно капельно в течение 4 ч с введением метилэргометрина внутривенно в дозе 200 мкг.
Сравнение проводилась по таким принципиальным исходам, как кровопотеря ≥1000 мл и (или) использование хирургических вмешательств (наложение компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий или экстирпация матки). Кроме того, проводилось сравнение частоты использования дополнительных утеротоников, проведения гемотрансфузий, плазмотрансфузий, наличия побочных эффектов, использования анальгетиков в послеоперационном периоде, а также изменения уровня гемоглобина в первые сутки после кесарева сечения.
Морфометрические данные, осложнения беременности и родов, а также показания к операции оценивали по записям в историях родов. Способ анестезии, уровень артериального давления (АД), частоту пульса, дополнительные назначения утеротоников и побочные эффекты оценивались по записям анестезиолога во время операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационный объем кровопотери оценивался хирургом обычным путем (визуальная оценка, количество использованных салфеток и тампонов, с учетом крови, собранной в вакуум-аспиратор). Оценка состояния женщин проводилась до момента выписки из стационара.
Статистическую оценку результатов проводили с использованием программы Microsoft Exсel 2010. Для сравнения исследуемых групп использовались критерий хи-квадрат и критерий Стьюдента (t-тест). В исследовании был принят уровень статистической значимости р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Характеристики сравниваемых групп были сходны и представлены в табл. 1.По таким параметрам, как паритет родов, индекс массы тела и количество преждевременных родов получены сходные данные. Многоплодная беременность является важным фактором риска гипотонии, и таких беременных было 12,4 и 16,1% соответственно. Другие серьезные причины возникновения гипотонического кровотечения: многоводие, крупный плод, ожирение с одинаково высокой частотой встречались в исследуемых группах.
Почти одна четверть пациенток имели рубец на матке. Проведенное исследование выявило носительство генов тромбофилии у значительного числа исследуемых беременных.
Показания к операции кесарева сечения представлены в табл. 2. Основными причинами для операции явились: рубец на матке, преэклампсия, крупный плод, многоплодная беременность. В общем количестве эти причины обусловили две трети проведенных операций. Самым частым показанием для операции являлось наличие рубца на матке примерно в 25% случаев. Широкое распространение операции кесарева сечения приводит к увеличению не только новых кесаревых сечений, но и к возрастанию такой патологии, как предлежание плаценты и низкая плацентация.
Кроме того, причинами оперативного родоразрешения явились дистресс плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, отягощенный анамнез и другие показания.
Сравнение частоты учитываемых осложнений приведено в табл. 3. Кровопотеря более 1000 мл зарегистрирована в 6 (2,8%) случаях группы использования карбетоцина и в 4 случаях (2,2%) при использовании окситоцина. Экстир пация матки была проведена по 1 случаю в каждой группе (по 0,5%). Наиболее частым методом хирургического этапа остановки кровотечения являлась перевязка внутренних подвздошных артерий, она проведена в 22 (10,1%) случаях при использовании карбетоцина и в 13 (7,0%) случаях при использовании окситоцина. Наиболее частым показанием для проведения перевязки сосудов явилось наличие отслойки плаценты или ее предлежание.
Со сходной частотой проводилось наложение компрессионных швов на матку, проведение плазмотрансфузий и гемотрансфузий, а также реинфузия аутоплазмы и аутоэрит роцитов.
Снижение уровня гемоглобина в первые сутки послеоперационного периода, а также средняя операционная кровопотеря оказались идентичными. Побочных эффектов, таких как олигурия или развитие гипертензии при использовании препарата карбетоцин в нашем исследовании не отмечалось.
В то же время, потребность в использовании дополнительных утеротоников в первые сутки послеоперационного периода оказалась значительно ниже при использовании карбетоцина. Показания для дополнительных утеротоников формулировались в истории родов как недостаточное сокращение матки или повышенное количество крови, выделяемой при массаже матки.
Метилэргометрин после использования карбетоцина не использовался ни разу, а после использования окситоцина применялся в 22 (11,8%) случаях. Дополнительно внутривенное капельное введение окситоцина потребовалось в 95 (43,6%) наблюдениях при использовании карбетоцина и в 181 (97,3%) случае при использовании окситоцина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения. При применении карбетоцина мы наблюдали двукратное сокращение потребности в дополнительном введении утеротоников (!).
Т.о., использование однократного внутривенного введения 100 мг карбетоцина в сравнении с внутривенным введением 20 ЕД окситоцина и 100 мкг метилэргометрина для профилактики кровотечения во время кесарева сечения имеет одинаково высокую эффективность. Число случаев интраоперацион нной кровопотери, равное или более 1000 мл, статистически
не отличалось в сравниваемых группах, составляя 2,8 и 2,2% соответственно. При этом следует отметить, что частота кровотечений отмечена среди пациенток групп высокого риска. Это пациентки с предлежанием плаценты, имеющие более одного кесарева сечения в анамнезе, с выявленными по данным УЗИ или МРТ признаками вращения плаценты.
Выбранные нами критерии для использования препарата карбетоцин не случайны. Многолетний анализ собственного опыта позволил выделить эти показания, так как большинство кровотечений при хирургическом родоразрешении в нашем центре происходили именно у таких родильниц. При этом время возникновения кровотечения – непосредственно во время кесарева сечения или в ближайшие 4–6 ч после операции. Поэтому профилактика гипотонии матки во время операции и ближайшие часы послеоперационного периода крайне важна.
Внедрение карбетоцина привело к снижению потребности в дополнительном введении утеротоников в послеоперационном периоде более чем в два раза, что объясняется длительным периодом действия препарата.
Снижение потребности в дополнительных инъекциях важно как для родильниц, так и для дежурного медицинского персонала. При этом снижается медикаментозная нагрузка и риски развития осложнений, связанные с дополнительным вмешательством, повышается качество лечебно-охранительного режима; снижается вероятность ошибки при гигантском (более 9 тыс. родов в год) потоке пациентов и манипуляций, сокращается эмоциональная нагрузка на сотрудников, поскольку большая часть показаний для дополнительного введения препаратов, сокращающих матку формулируется в медицинских документах как «повышенное количество выделяемой крови» или «недостаточное сокращение матки».
Таки образом, применение карбетоцина является более совершенным способом профилактики кровотечения, по сравнению с одновременным использованием окситоцина и метилэргометрина.
У пациенток с предлежанием плаценты и преждевремен- ной отслойкой плаценты риск кровотечения зависит не только от тонуса матки. Мы считаем показанным применение карбетоцина в этой группе пациентов одновременно с применением современных методов хирургического и консервативного гемостаза.
Карбетоцин является более совершенным способом профилактики кровотечения во время кесарева сечения.
Выводы
- Карбетоцин – высокоэффективный препарат для профилактики гипотонического кровотечения в группах риска при абдоминальном родоразрешении. В 97,2% операций кесарева сечения в группах риска кровопотеря не превысила 1000,0 мл.
- Применение карбетоцина при родоразрешении путем кесарева сечения снижает потребность в дополнительном введении препаратов, сокращающих матку в 2 раза (43,6 против 97,3% в группе окситоцина).
- Побочных эффектов от применения карбетоцина не наблюдалось.
Литература/References
- Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367(9516):1066-74.
- Fawcus S, Moodley J. Postpartum haemorhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(2):233-49.
- Caesarean Section. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. London: RCOG Press; 2004.
- Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haemorrhage at caesarean section – a survey of practice in the United Kingdom. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Mar;137(1):27-30.
- Sweeney G, Holbrook AM, Levine M, et al. Pharmacokinetics of carbetocin, a long- acting oxytocin analogue, in non-pregnant women. Curr Ther Res. 1990;47:520-40.
- Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double- blind comparison of carbetocin versus oxytocin in preventing uterine atony post caesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(3 Pt 1):670-6.
- Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2012 (2);CD005457.
- Vercauteren M, Palit S, Soetens F, Jacquemyn Y, Alahuhta S. Anaesthesiological considerations on tocolytic and uterotonic therapy in obstetrics. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:701-9.
- Reyes OA, Gonzalez GM. Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in patients with severe preeclampsia: a double-blind randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol. 2011;33(11):1099-104.