Применение карбетоцина в сравнении с окситоцином для профилактики послеродовых кровотечений при кесаревом сечении в Великобритании: анализ экономических последствий

1. Д-р Хелен А. ван дер Нельсон

2. Проф. Тим Дрэйкотт

3. Д-р Димитриос Сиассакос

4. Д-р Кристофер У.Х. Яу

5. Г-н Энтони Дж. Хэтсвелл

Аннотация

Цель

Определить экономические последствия применения карбетоцина для профилактики послеродовых кровотечений (ПРК) при кесаревом сечении в сравнении с окситоцином.

Дизайн исследования

Смоделировали схему принятия решений, в основании которой лежали данные, предоставленные Государственной службой здравоохранения Великобритании. В рамках модели использовали 1500 случаев кесарева сечения (как плановых, так и экстренных) за 12 месяцев. Данные об эффективности взяли из опубликованного Кокрановского мета-анализа, сведения о затратах заимствовали из Справочного списка Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS – National Health Service), Британского национального формуляра и электронного информационного ресурса NHS о лекарственных препаратах. Использование ресурсов оценивали по итогам аудита больничных данных и на основании экспертного мнения консультационного эксперта врачей-клиницистов. К основным конечным точкам исследования относили число вновь зарегистрированных случаев ПРК и общую сумму затрат, понесенных в течение одного года в результате применения карбетоцина в сравнении с окситоцином для профилактики ПРК при кесаревом сечении.

Результаты

По сравнению с окситоцином, применение карбетоцина для профилактик ПРК при кесаревом сечении привело к сокращению числа случаев ПРК (кровопотеря > 500 мл) на 30 эпизодов (88 против 58) и снижению издержек на 27 518 английских фунтов стерлингов. Вероятностный анализ чувствительности показал, что применение карбетоцина характеризовалось 91,5% вероятностью получения более благоприятного исхода и 69,4% шансом доминирования (т.е. было одновременно дешевле и эффективнее), в сравнении с окситоцином.

Вывод

Применение карбетоцина, приобретаемого по прейскурантной цене, по-видимому, улучшает клинические исходы и позволяет экономить на издержках. Однако с полной уверенностью об этом заявлять нельзя, учитывая ненадежный характер использовавшихся для анализа данных об эффективности, потреблении ресурсов и затратах.

Ключевые слова: эффективность затрат, экономическая модель, карбетоцин, послеродовое кровотечение.

Введение

Под первичным послеродовым кровотечением (ПРК) обычно понимают кровопотерю, равную 500 мл или больше из половых путей, в течение первых 24 часов с момента родоразрешения (1). До 90% случаев ПРК обусловлены атонией матки, причем эта цифра продолжает расти (2). Применение профилактических утеротонических препаратов является частью активного ведения третьего периода родов и снижает риск развития ПРК на 66%, по сравнению с физиологическим ведением (3). В ходе исследования, инициированного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), пришли к выводу о том, что программы профилактики кровотечений должны сосредотачивать внимание на применении утеротонических препаратов (4).

В настоящее время Национальный институт здравоохранения и повышения качества медицинского обслуживания (NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence) рекомендует использовать окситоцин (Syntocinon^®, «Альянс») в качестве утеротонического препарата выбора для профилактики ПРК: в дозе 10 МЕ внутримышечно при естественных родах (5) и в дозе 5 МЕ с медленным внутривенном введением в случае кесарева сечения(6). Карбетоцин (Pabal^®, «Ферринг») является искусственным аналогом окситоцина со структурными модификациями, которые увеличивают его период полувыведения и продолжительность действия (7). Кокрановский обзор (8) показал, что в результате применения карбетоцина наблюдается статистически значимое снижение необходимости использования дополнительных утеротонических препаратов при кесаревом сечении, по сравнению с окситоцином, а также количественное сокращение числа новых случаев ПРК. Как было подчеркнуто в Кокрановском обзоре, карбетоцин, по меньшей мере, не уступает окситоцину в клинической эффективности, однако является более дорогостоящим. При этом имеется мало опубликованных сведений об эффективности затрат, связанных с его применением (8). Имеющиеся данные противоречивы и характеризуются разным качеством (9-11).

В настоящей работе нами описывается медико-экономическая модель, созданная для оценки эффективности затрат, связанных с применением карбетоцина для профилактики ПРК при кесаревом сечении, с позиции Государственной службы здравоохранения Великобритании.

Методы

Для моделирования применения профилактических доз окситоцина 5 МЕ внутривенно или однократного применения профилактической (100 мкг) дозы карбетоцина внутривенно при кесаревом сечении для предупреждения развития ПРК в программе Microsoft Excel 2010^® построили схему принятия решений. Окситоцин и карбетоцин выбрали для сравнения, поскольку первый препарат представляет собой рекомендованное утеротоническое средство, применяемое в настоящее время в клинической практике в Великобритании, а второй препарат является его альтернативой с большей продолжительностью действия и потенциально большей эффективностью (но и большей стоимостью), соответственно. Оценка проводилась с позиций Государственной службы здравоохранения Великобритании, с учетом рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения качества медицинского обслуживания (12).

Первичные конечные точки исследования включали количество предотвращенных случаев ПРК и влияние на общие издержки, понесенные крупным родильным отделением за период сроком один год, в результате применения карбетоцина вместо окситоцина для профилактики ПРК при кесаревом сечении. Популяция исследования включала всех женщин, прошедших плановую или экстренную процедуру кесарева сечения. Число случаев выполнения кесарева сечения в рамках модели установили на отметке 1 500 эпизодов. Данная величина была определена для отделения, в котором ежегодно принимается порядка 6 500 родов (доля родов с кесаревым сечением составляет около 24%).  Использование ресурсов оценивали по итогам аудита больничных данных.

Клинический протокол

Смоделированный клинический протокол представлен на рисунке 1. Пациентки, перенесшие кесарево сечение, в профилактических целях получают утеротонический препарат после родоразрешения. Несмотря на предпринятые профилактические меры, у некоторых женщин развивается атония матки, которая требует применения дополнительных утеротонических средств, препятствующих развитию ПРК в некоторых, но не во всех, случаях. У пациенток, перенесших кесарево сечение, отмечается разный объем кровопотери – в рамках нашей модели различия в кровопотере передаются 4 состояниями: «ПРК отсутствует», «ПРК 500-999 мл», «ПРК 1000-1499 мл» и «ПРК>1500 мл». Чем больше объем кровопотери, тем больше требуется лечения и ресурсов, что, как следствие, приводит к бóльшим расходам. В таблице 1 представлены данные о различных уровнях кровопотери, включенные в модель.

Согласно рекомендациям национальных руководств (6), мониторинг состояния пациенток в послеоперационной палате выполняется в течение 2 часов с момента завершения процедуры кесарева сечения. Пациентки, которым требуются дополнительные утеротонические препараты (например, 4-часовое вливание окситоцина), остаются в послеоперационной палате или родильном покое на больший срок. В данных палатах количество медицинского персонала, приходящееся на одну пациентку, увеличивается; также возрастает объем потраченного времени медицинской помощи. Повышается вероятность того, в случае обильных ПРК потребуется наблюдение в послеродовой период, а также проведение консультаций по управлению рисками при оказании таким пациенткам помощи. При построении экономической модели использовали данные из опубликованных источников в сочетании с больничными данными (таблица 2).

Клиническая эффективность

Относительную клиническую эффективность установили на основании опубликованного Кокрановским Сообществом мета-анализа результатов четырех рандомизированных контролируемых исследований карбетоцина и окситоцина, применяемых для профилактики ПРК при кесаревом сечении (8). Используемые данные включали частоту возникновения ПРК и процентную долю пациенток, у которых потребовалось применение дополнительных утеротонических препаратов (таблица 3). Точечные оценки (опубликованные средние значения) использовали в базовом сценарии, также приводили вероятностную оценку. Это было связано с тем, что Кокрановский обзор продемонстрировал статистическую значимость снижения использования дополнительных утеротонических препаратов на фоне отсутствия статистической значимости расчетной разницы в частоте возникновения ПРК (p=0,086). Использование величин (даже если они не имеют статистической значимости) с доверительным интервалом в районе их расчетных значений получило широкое распространение в медицинской экономике (13). Такие расчетные значения наиболее приближены к реальным значениям в тех случаях, когда фактические данные не всегда убедительны и характеризуются определенной степенью неопределенности, вне зависимости от статистической значимости полученных результатов.

В ходе анализа имеющихся литературных данных мы обнаружили непоследовательность в сообщении категорий ПРК: мета-анализ (8) включал как данные о «ПРК >1000 мл» (два исследования), так и данные о «ПРК >500 мл или по определению исследователя» (все четыре исследования). В целях компенсации неполноты принципов оформления сообщений о случаях ПРК общее процентное число эпизодов ПРК в каждой категории кровопотери интерполировали на основании данных когортного исследования 1584 женщин, проводившегося в Нидерландах и сравнивавшего применение карбетоцина с применением нескольких разных режимов дозирования окситоцина для профилактики ПРК во время кесарева сечения (14). Данные о распределении количества эпизодов ПРК по указанным категориям были предоставлены авторами опубликованных работ. Итоговые данные о количестве эпизодов ПРК в каждой категории кровопотери, полученные из всех источников, оценивавших эффективность препаратов, приведены в таблице 1. При этом считается, что распределение исходов было одинаковым в обеих группах лечения.

Использование ресурсов

Объем клинической помощи и расходования ресурсов возрастает по мере увеличения кровопотери. Процентную долю случаев, в которых требуется применение дополнительных утеротонических препаратов, установили на основании данных о клинической эффективности, приведенных в таблице 3. В качестве дополнительно применяемого утеротонического препарата выступал окситоцин в дозе 5 МЕ с медленным в/в струйным введением в соответствии с клиническими рекомендациями, принятыми в Великобритании (15). Эта разовая доза назначалась пациенткам, нуждающимся в «дополнительных утеротонических средствах», поскольку не у всех пациенток, требовавших применения дополнительных утеротонических препаратов, развивается ПРК. Ресурсы, необходимые для лечения ПРК в каждой категории, используемой в рамках экономической модели (500-999 мл, 1000-1499 мл и ≥1500 мл), рассчитывались группой клинических экспертов разных специальностей. К используемым ресурсам относили тип (и количество доз) необходимых дополнительных препаратов, а также рабочее время медицинского персонала, затраченное на лечение ПРК. Результаты ориентировочных расчетов представлены в таблице 2. Они соответствуют положениям национального руководства по лечению ПРК (15).

В тех случаях, когда опубликованные расчетные значения отсутствовали, для обеспечения правильности оценки использования ресурсов применяли больничные данные (полученные в Саусмедском госпитале, г. Бристоль, Великобритания). Больничные данные включали среднюю продолжительность пребывания матерей в стационаре после кесарева сечения, процентную долю пациенток, которым потребовалось переливание крови, перелитое количество эритроцитарных единиц и проведение последующего экспертного наблюдения в течение первых десяти недель после родов. Величину каждого из этих показателей рассчитывали для категорий кровопотери 0-499 мл (ПРК отсутствует), 500-999 мл, 1000-1499 мл и ≥1500 мл (см. таблицу 3).

Расчет себестоимости

Затраты выражали в английских фунтах стерлингов и рассчитывали на основании данных Справочного списка Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS), Британского национального формуляра и электронного информационного ресурса NHS о лекарственных препаратах (содержащего сведения о средней стоимости воспроизведенных лекарственных препаратов в Великобритании).

Полезность

С целью введения универсальной единицы сравнения использовали показатель снижения полезности для различных категорий ПРК. В связи с отсутствием прямых величин полезности использовали расчетные значения отрицательной полезности при желудочно-кишечных кровотечениях (16): отрицательная полезность, равная 0,06 в течение 7 дней, для ПРК 500-1000 мл, отрицательная полезность, равная 0,25 в течение 10 дней, для ПРК 1000-1500 мл и отрицательная полезность, равная 0,25 в течение 14 дней, для ПРК>1500 мл.

Результаты

В таблице 4 отображена структура расходов, связанных с применением окситоцина или карбетоцина для профилактики ПРК при кесаревом сечении в рамках настоящей модели. В базовом сценарии применение карбетоцина приводит к снижению числа случаев ПРК на 30 эпизодов (58 против 88), а расчетная экономия расходов составляет 27 518,41 английских фунтов стерлингов (2 085 989 английских фунтов стерлингов против 2 113 508 английских фунтов стерлингов). Указанная разница обусловлена, в первую очередь, сокращением количества случаев ПРК (экономия на дополнительных затратах составляет 35 985 английских фунтов стерлингов) и суммарным снижением времени, проведенного в больнице после лечения ПРК (экономия на дополнительных затратах составляет 12 783 английских фунтов стерлингов). Данная экономия компенсирует повышенную стоимость лекарственного препарата карбетоцин в сравнении с окситоцином (цена за единицу продукта 17,64 английских фунтов стерлингов против 0,80 английского фунта стерлингов, что соответствует увеличению расходов на 22 860 английских фунтов стерлингов в год).

Вероятностный анализ чувствительности, учитывающий ненадежность вводимых значений (как в отношении клинической эффективности, так и в отношении расходов), показал, что применение карбетоцина оказывается более эффективным, чем применение окситоцина, в 91,5% сценариев, и доминирует (т.е. оказывается как дешевле, так и эффективнее) в 69,4% сценариев. С учетом значений полезности, соотносимых со случаями ПРК на основании принятых значений отрицательной полезности, применение карбетоцина является затратоэффективным и соответствует пороговой границе в 20 000 английских фунтов стерлингов на сохраненный год качественной жизни (QALY – Quality adjusted life year) в 70,5% сценариев (рисунок 2).

Обсуждение

Основные результаты

Как видно из модели, применение карбетоцина, по всей вероятности, обеспечивает более благоприятные клинические исходы (за счет сокращения числа новых случаев ПРК), наряду со снижением затрат. Вместе с тем, вероятностный анализ указывает на ненадежность полученных результатов. Ряд данных свидетельствует о том, что применение карбетоцина не приводит к экономии затрат (30,4%) и не характеризуется эффективностью расходов при использовании рекомендованной пороговой границы, установленной институтом NICE (свыше 20 000 английских фунтов стерлингов на сохраненный год качественной жизни [QALY], 29,5% сценариев).

Преимущества и ограничения исследования

Клинический протокол, используемый в рамках модели, соответствует требованиям национальных руководств (5, 6, 15). Результаты применимы в отношении большинства родильных отделений на территории Великобритании, вне зависимости от их размера, а также в отношении родильных отделений заграницей, использующих аналогичные клинические протоколы. Хотя британские руководства рекомендуют однократное применение окситоцина в дозе 5 МЕ для профилактики ПРК, мы знаем о том, что реальная практика существенно варьируется (17, 18). Также имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что дополнительное применение окситоцина в послеоперационный период может способствовать дальнейшему снижению риска развития ПРК (19). Подобная практика широко распространена в других странах (20). Тем не менее, это не влияет на сделанные нами выводы; введение 40 МЕ в течение 4 часов у всех пациенток, получавших окситоцин, повысило экономию затрат при использовании карбетоцина до 31 118 английских фунтов стерлингов (увеличение приблизительно на 3 600 английских фунтов стерлингов).

На результаты проведенного нами анализа влияют, в первую очередь, данные о клинической эффективности, отобранные для каждого сценария.

Данные Кокрановского мета-анализа использовались для моделирования базового сценария, в связи с чем встал вопрос о методологических различиях и клинической разнородности рассматриваемых исследований. Важное различие заключалось в методе в/в введения окситоцина в рамках каждого отдельного исследования (21-24). Каждое исследование описывало используемый им метод вливания окситоцина в качестве «стандартного». Это говорит о том, что доза и способ введения профилактического окситоцина, применяемые на повседневной основе, варьируются в разных медицинских учреждениях, а также с течением времени. В конечном итоге, мета-анализ предоставляет наилучшие клинические данные из всех имеющихся, наряду с отображением некоторой вариабельности, наблюдаемой в клинической практике. Еще одно ограничение связано с тем, что в модель не были включены нежелательные явления; в отсутствие авторитетного прямого сравнительного исследования различия в методах сообщения и лечения нежелательных явлений в рамках разнородных исследований поспособствовали бы возникновению систематической ошибки неизвестного масштаба и направления. Подобное ограничение имеет место, поскольку исследуемые препараты применяются на фоне целого комплекса медицинских процедур, в связи с чем выделение нежелательных явлений, связанных с профилактикой ПРК, оказалось бы чрезвычайно сложной задачей.

Классификация ПРК в зависимости от объема кровопотери необходима для анализа использования ресурсов, однако вместе с этим она также накладывает произвольные ограничения на исходы в долгосрочной перспективе. Как таковые, категории были созданы на основании имеющихся литературных сведений. Распределение ресурсов отображало среднюю величину ресурсов, получаемую пациентами в каждой из указанных категорий. Мы принимаем во внимание тот факт, что чрезмерно обильные ПРК могут повлечь дополнительные расходы, в частности, связанные с применением фактора свертывания крови VII, поступлением в отделение интенсивной терапии и потенциальными судебными тяжбами. Однако, данных по этим редким явлениям не имеется, поэтому мы не учитывали их при выполнении оценки во избежание искажения результатов анализа.

Еще одно допущение в рамках модели заключалось в том, что распределение случаев ПРК по различным категориям считается идентичным для обоих рассматриваемых препаратов (как и процентных долей пациенток с дополнительными факторами риска развития ПРК, а именно, ожирением, затянувшимися родами и предлежанием плаценты). Данная ситуация характерна для клинической практики – лечение ПРК не различается в зависимости от полученных пациенткой профилактических препаратов.

Отсутствие универсальных, повсеместно применяемых категорий ПРК, которые использовались бы в рамках клинических исследований для классификации акушерских кровотечений, также порождает некоторую неопределенность клинических данных, сохраняющуюся на протяжении всего анализа модели. Несмотря на то, что наиболее часто используется определение ПРК, предложенное ВОЗ (кровопотеря >500 мл из половых путей в течение 24 часов с момента родоразрешения), в рамках клинических исследований сообщались самые разные исходы, в том числе, и при кесаревом сечении. Поскольку в рамках исследований кровопотери относили к одной из указанных категорий (например, «ПРК >1000 мл» или ПРК «>500 мл»), отсутствующие данные восстанавливали путем интерполирования сведений о процентных долях ПРК в той или иной категории, полученных на основании крупных опубликованных массивов данных (14). Эти сведения были получены в ходе крупного исследования с обширной популяцией пациенток, проводившегося в рамках системы здравоохранения, сопоставимой с британской. Однако используемый массив данных включал сведения лишь о плановых случаях кесарева сечения, в то время как ПРК, и в особенности тяжелые ПРК, чаще случаются после экстренного проведения кесарева сечения (25-27).

Интерпретация результатов в свете имеющихся литературных данных

В рамках небольшого исследования (11) в одной из британских больниц провели финансовую оценку результатов деятельности и аудит данных по родильному отделению после того, как вместо окситоцина при плановых кесаревых сечениях на повседневной основе стали применять карбетоцин. Это исследование носило наблюдательный характер. В нем участвовали 24 пациентки, входившие в группу лечения окситоцином, и 37 пациенток, входивших в группу лечения карбетоцином. Заключили, что применение карбетоцина характеризовалось увеличением расходов на лечение одного пациента в размере 18,52 английских фунтов стерлингов и при этом не сопровождалось клинически значимой пользой. Помимо малого объема выборки и отсутствия формальных методов внесения поправки на разницу исходных характеристик пациенток, неясно, каким образом данные расходы рассчитывались. Более того, не было выполнено формального экономического моделирования. Аналогичным образом, в аннотации к мексиканскому исследованию (9) описывалась экономическая оценка применения карбетоцина для профилактики атонии матки у пациенток с факторами риска развития ПРК. В ходе данного исследования сравнивали карбетоцин и окситоцин. Общее число участниц исследования составило 152 пациентки. Способ родоразрешения указан не был, равно как и подробности, касающиеся метода маскировки данных, включенных в анализ расчетов или используемых протоколов лечения. Заключили, что общие затраты на лечение одного пациента карбетоцином составили на 529 долларов США меньше, чем затраты на лечение одного пациента окситоцином (приблизительно 339 английских фунтов стерлингов на одного пациента). Однако в условиях отсутствия дальнейшей информации об исследовании, использовании ресурсов или включенных в анализ расходов сравнение результатов мексиканского исследования с результатами нашего исследования не имеет значения.

Более полезным представляется сравнение полученных нами результатов с результатами анализа минимизации затрат, проведенного в рамках канадской системы здравоохранения (10) и исследовавшего применение карбетоцина для профилактики ПРК во время планового кесарева сечения. При этом протоколы лечения были смоделированы на основании рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов. Канадское исследование сопоставляло карбетоцин с неназванными «препаратами сравнения, наиболее часто встречающимися в клинической практике». Это исследование не столько использовало клинические данные, сколько «допускало, что число новых случаев ПРК было одинаковым при обеих стратегиях лечения». Указанное допущение оказывает существенное влияние на полученные результаты и не соответствует требованиям руководств по проведению экономической оценки (13). По итогам анализа сообщалось о величине расходов на одно пациента, составившей 31,95 долларов США в случае карбетоцина и 32,31 долларов США в случае окситоцина. Результаты этого анализа в большей степени согласуются с результатами нашего исследования, однако вновь сравнение затрудняется вследствие ограниченности представленной информации и допущения об одинаковой эффективности с точки зрения профилактики ПРК (в отличие от опубликованных данных мета-анализа).

Выводы

Выполненная нами экономическая оценка сочетает наиболее качественные имеющиеся данные о клинической эффективности применения окситоцина в сравнении с карбетоцином во время кесарева сечения для профилактики ПРК и сведения об использовании ресурсов, полученные на базе британской больницы. Оценка, выполненная в рамках построенной нами модели, показывает, что, по сравнению с окситоцином, применение карбетоцина, по всей вероятности, обеспечивает более благоприятный клинический исход и умеренную экономию расходов, хоть и со значительной долей сомнения.

Результаты, полученные в рамках построенной нами модели, поспособствуют выстраиванию грамотной медицинской политики, однако требуется продолжение работы в указанном направлении. Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что карбетоцин, в сравнении с окситоцином, более эффективен в плане сокращения потребности в использовании дополнительных утеротонических препаратов. Существующие данные также указывают на большее снижение числа новых случаев ПРК при использовании карбетоцина, однако эта величина не имеет статистической значимости. Таким образом, возникает определенная неуверенность в относительной клинической эффективности карбетоцина. Мы, однако, надеемся, что относительная клиническая эффективность карбетоцина будет установлена по итогам продолжающегося в настоящее время рандомизированного контролируемого исследования («Исследование IMox», Clinicaltrials.gov NCT02216383).

Несмотря на то, что, как показало наше исследование, карбетоцин, по-видимому, обладает рядом преимуществ (в том числе и, потенциально, с точки зрения расходов), для предоставления однозначных практических рекомендаций требуется проведение крупного рандомизированного исследования, посвященного применению рассматриваемых препаратов при кесаревом сечении и параллельной медико-экономической оценке.

До тех пор, пока такое исследование не будет проведено, оценка, выполненная нами на основании наиболее надежной имеющейся информации, свидетельствует о том, что применение карбетоцина, по всей вероятности, способствует улучшению клинических исходов и, потенциально, в умеренной степени снижает величину расходов на одного пациента, хотя и с определенной неуверенностью. Как минимум, применение карбетоцина представляется не связанным с дополнительными расходами. Это означает, что решение о введении карбетоцина в схему лечения должно основываться на клинической эффективности.

Раскрытие информации и вклад авторов.

Хелен А. ван дер Нельсон руководила проектом, Энтони Дж. Хэтсвелл разработал модель, Хелен А. ван дер Нельсон, Тим Дрэйкотт и Димитриос Сиассакос осуществляли ввод клинических данных. Хелен А. ван дер Нельсон является главным исследователем в рамках клинического исследования, начальное финансирование которого было предоставлено компанией «Ферринг» (производитель карбетоцина), Тим Дрэйкотт посещал заседания консультативного совета, проводившиеся при спонсорской поддержке компании «Ферринг». Димитриос Сиассакос посещал собрания экспертов, организованные компанией «Ферринг», а также проводил мероприятия при спонсорской поддержек компании «Ферринг». Энтони Дж. Хэтсвелл является сотрудником компании «БресМед», получающей финансовые средства как от компании «Ферринг», так и от компании «Пфайзер» (производитель карбопроста). Все авторы ознакомились с окончательной редакцией рукописи и утвердили ее.

Финансирование:

Данный проект не получал финансирования.

Одобрение Этического комитета:

Для проведения данного исследования одобрение Этического комитета не требовалось.

Благодарность:

Авторы хотели бы выразить благодарность Эшу Буллменту, Дон Ли и Тии Генри за помощь в построении экономической модели, Еве Кройцберг за предоставление данных о ПРК, членам консультативного совета за предоставление клинических данных о лечении ПРК и Хелен Фенн за сбор данных об использовании ресурсов в Саусмедском госпитале, г. Бристоль, Великобритания.

Библиография

1. WHO recommendations for the prevention and treatment of post partum haemorrhage. World Health Organisation. 2012. [Internet - last accessed 16/12/2016] Available from http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
2. Knight M CW, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M-H, Ford JB, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9(1):55.
3. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015(3) Art. No.: 007412.
4. Gulmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, Widmer M, Abdel-Aleem H, Festin M, et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012 May 5;379(9827):1721-7.
5. Intrapartum Care for Healthy Women and Babies National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Guideline CG 190. 2014. [Internet - last accessed 16/12/2016] Available from https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
6. Caesarean Section. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Guideline CG 132. 2011. [Internet - last accessed 16/12/2016] Available from https://www.nice.org.uk/guidance/cg132
7. Rath W. Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2009 Nov;147(1):15-20.
8. Su LL, Chong YS, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2012(4) Art. No.: 005457.
9. Del-Angel-Garcia G, Garcia-Contratres F, Nevarez-Sida A, Constantino-Casas P. A cost effectiveness study of Carbetocine compared to oxytocin for the prevention of uterine atony in patients with risk factors. Value in Health. 2006;9(3):A50.
10. Millsa F CC. A cost-minimization analysis of Carbetocin for the prevention of post partum hemorrhage in Canada. Value in Health. 2014; 17(3):A161
11. Higgins L, Mechery J, Tomlinson AJ. Does carbetocin for prevention of postpartum
12. haemorrhage at caesarean section provide clinical or financial benefit compared with oxytocin? Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011;31(8):732-9.
13. Guide to the methods of technology appraisal. National Institute for Health and Care Excellence. Process and Methods PMG9. 2013. [Internet - last accessed 16/12/2016]. Available from https://www.nice.org.uk/process/pmg9
14. Claxton K. The irrelevance of inference: a decision-making approach to the stochastic evaluation of health care technologies. Journal of Health Economics. 1999;18(3):341-64.
15. Holleboom CA, van Eyck J, Koenen SV, Kreuwel IA, Bergwerff F, Creutzberg EC, Bruinse H. Carbetocin in comparison with oxytocin in several dosing regimens for the prevention of uterine atony after elective caesarean section in the Netherlands. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013;287(6):1111-7.
16. Prevention and management of post partum haemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Greentop Guideline 52. 2016. [Internet - last accessed 16/12/2016]. Available from https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg52/
17. Lee D, Thornton P, Hirst A, Kutikova L, Deuson R, Brereton N. Cost effectiveness of romiplostim for the treatment of chronic immune thrombocytopenia in Ireland. Applied Health Economics and Health Policy. 2013;11(5):457-69.
18. Wedisinghe L, Macleod M, Murphy DJ. Use of oxytocin to prevent haemorrhage at caesarean section--a survey of practice in the United Kingdom. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2008;137(1):27-30.
19. Stephens LC, Bruessel T. Systematic review of oxytocin dosing at caesarean section. Anaesthesia and Intensive Care. 2012;40(2):247-52.
20. Murphy DJ, MacGregor H, Munishankar B, McLeod G. A randomised controlled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section--pilot study. ISRCTN 40302163. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2009;142(1):30-3.
21. Mockler JC, Murphy DJ, Wallace EM. An Australian and New Zealand survey of practice of the use of oxytocin at elective caesarean section. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010;50(1):30-5.
22. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, Doran TA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999;180(3 Pt 1):670-6.
23. Boucher M, Horbay GL, Griffin P, Deschamps Y, Desjardins C, Schulz M, et al. Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section. Journal of Perinatology. 1998;18(3):202-7.
24. Attilakos G, Psaroudakis D, Ash J, Buchanan R, Winter C, Donald F, et al. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG. 2010;117(8):929-36.
25. Borruto F, Treisser A, Comparetto C. Utilization of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2009;280(5):707-12.
26. S Daniel MV, B Simi, A Nazeema. Study of maternal outcome of emergency and elective caesarean section in a semi-rural tertiary hospital. National Journal of Medical Research. 2014;4(1):14-8.
27. Ghazi A, Karim F, Hussain AM, Ali T, Jabbar S. Maternal morbidity in emergency versus elective caesarean section at a tertiary care hospital. Journal of Ayub Medical College. 2012;24(1):10-3.
28. Holm C, Langhoff-Roos J, Petersen KB, Norgaard A, Diness BR. Severe postpartum haemorrhage and mode of delivery: a retrospective cohort study. BJOG. 2012;119(5):596-604.

Рисунок 1: Клинический протокол

Рисунок 2: Диаграмма рассеяния оценок, полученных методом Монте-Карло (1000 симуляций)

Таблица 1: Пропорциональное распределение числа случаев ПРК по различным категориям кровопотери

Таблица 2: Расходы и использование ресурсов при ПРК

Примечание: Экспертное мнение разрабатывалось группой их 5 анестезиологов, 5 акушеров и 2 сестер-акушерок.

Таблица 3: Оценка клинической эффективности, используемая в рамках экономической модели

Таблица 4: Общие издержки при использовании окситоцина либо карбетоцина для профилактики послеродовых кровотечений при кесаревом сечении