Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. Протоколы лечения

Авторы:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной ко-миссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 15 но-ября 2013 г. и 10 июня 2014 г.

Утверждены решением Президиума Общероссийской обществен-ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 г.

Обновление в 2016 г.

При участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве:

O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).

Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»:

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С

Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С

Высокий риск кровотечения > 10%

– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.

– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.

– Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска.

– Тромбоциты < 100 000.

– Активное кровотечение («больше, чем видно») при поступле-нии.

– Известное нарушение коагуляции.

– Подозрение на преждевременную отслойку нормально распо-ложенной плаценты.

– Разрыв матки.

Табл. 1

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

– Отслойка плаценты (OR-13,0 (7,61–12,9)).

– Предлежание плаценты (OR-12,0 (7,17–23,0)).

– Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0–6,6)).

– Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременно-сти (OR-4,0).

Умеренный риск:

– Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0).

– Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48–2,12)).

– Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24–2,17)).

– Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR-2,0 (1,63–3,15)).

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

– Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)).

– Плановая операция кесарева сечения (OR-2,0 (2,18-2,80)).

– Индуцированные роды (OR-2,0 (1,67-2,95)).

– Оставшиеся части плаценты (OR-5,0 (3,35-7,87)).

– Эпизиотомия (OR-5,0).

– Длительные роды более 12 ч (OR-2,0).

– Оперативное влагалищное родоразрешение (OR-2,0 (1,56-2,07)).

– Крупный плод более 4 кг (OR-2,0 (1,38-2,60)).

– Гипертермия в родах (OR-2,0).

– Возраст первородящей более 40 лет (OR-1,4 (1,16-1,74)).

Факторы риска отслойки плаценты

– Преэклампсия.

– Артериальная гипертония.

– Отслойка плаценты в предыдущих родах.

– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифос-фолипидный синдром).

– Диабетическая ангиопатия.

– Фиброзные опухоли.

– Возраст старше 35 лет.

– Хорионамнионит.

– Длительный безводный период (более 24 ч).

– Низкий социально-экономический статус.

– Употребление наркотиков, курение.

– Травма.

– Мужской пол плода.

– Внезапная декомпрессия (амниоцентез).

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

– Плацента praevia в анамнезе (OR-9,7).

– Предыдущие кесарева сечения (RR 2,6) (одно – ОR-2,2, два ОR-4,1, три ОR-22,4).

– Преждевременные роды в анамнезе.

– Мультипаритет.

– Материнский возраст (> 40 лет).

– Многоплодная беременность.

– Курение.

– Повреждение эндометрия:

• рубец на матке;
• эндометрит;
• ручное отделение плаценты;
• кюретаж полости матки;
• подслизистая фиброзная опухоль.

– Вспомогательные репродуктивные технологии.

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:

Материнские факторы риска

– Увеличение материнского возраста.

– Преэклампсия/эклампсия.

– Травма.

– Сахарный диабет.

Относящиеся к новорожденному факторы риска

– Антенатальная гибель плода.

– Дистресс плода.

– Макросомия плода.

Осложнения беременности

– Плацента previa.

– Отслойка плаценты.

– Оперативное родоразрешение.

– Амниоцентез.

– Мекониальная амниотическая жидкость.

– Перерастяжение матки.

– Хорионамнионит.

– Индуцированные роды.

– Разрыв плодных оболочек.

– Разрыв матки.

– Повреждение шейки матки.

– Амниоинфузия кристаллоидов.

– Реинфузия крови.

– Многоводие.

– Многоплодие.

– Дискоординированная родовая деятельность.

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания меди-цинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 1 ноя-бря 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специ-алистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реанима-толог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть го-товы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедлен-ного начала аппаратной реинфузии крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 2

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.

табл. 2

Оценка степени тяжести кровопотери

Табл. 3

Величина кровопотери в акушерстве

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).

ПОЛОЖЕНИЕ 5

Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжа-ющемся антенатальном или интранатальном кровотечении не дол-жен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

Оставаться в пределах «золотого часа». Время – вот приоритет-ная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.

ПОЛОЖЕНИЕ 6

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:

– Ушивание повреждений мягких тканей.

– Ручное обследование полости матки.

– Управляемая баллонная тампонада матки.

– Компрессионные швы на матку.

– Перевязка маточных артерий.

– Перевязка внутренних подвздошных артерий.

– Гистерэктомия.

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать

принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап – акушер-гине-колог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение оста-навливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап – анестезио-лог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап – после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический ге-мостаз.

Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

ПОЛОЖЕНИЕ 9

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

ПОЛОЖЕНИЕ 10

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см²) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см²). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.

ПОЛОЖЕНИЕ 11

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):

– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).

– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АД_сист – не более 90–100 мм рт.ст.).

– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.

– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).

– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).

– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тром-боциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).

– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).

– Использование эритроцитов минимального срока хранения.

– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).

– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1В

– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В

ПОЛОЖЕНИЕ 12

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консерва-

тивный гемостаз при кровопотере должен включать:

1. При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
2. Антифибринолитики (транексамовая кислота).
3. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреци-питат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факто-ров) свертывания крови.

Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического ис-пользования донорской крови и (или) её компонентов». Особенно-сти применения компонентов крови указаны в таблице 4.

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:

– Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).

– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.

– Иммунологическая и инфекционная безопасность.

– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).

– Вводятся физиологические антикоагулянты.

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

Табл. 4

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза 

ПОЛОЖЕНИЕ 13

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением

– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.

табл. 5

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014) 

ПОЛОЖЕНИЕ 14

Второй главной задачей после остановки кровотечения являет-ся восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обе-спечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально по-лиэлектролитными и сбалансированными) (табл. 6), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 7) и/или природными (альбумин) коллоидами При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30–40 мл/кг должна прово-диться с максимальной скоростью.

Табл. 6

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии*

* – При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

Табл. 7

Характеристика синтетических коллоидов

Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

ПОЛОЖЕНИЕ 15

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровоте-чении инфузионная терапия проводится в ограничительном режи-ме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при не-эффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови ис-пользуются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АЧТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровоте-чении.

ПОЛОЖЕНИЕ 16

При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (в первые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30–40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагу-лопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним приме-нением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

ПОЛОЖЕНИЕ 17

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД_сист. более 90–100 мм рт.ст., так как это при-ведет к усилению кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 18

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглоби-не более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппа-ратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении.

ПОЛОЖЕНИЕ 19

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).

ПОЛОЖЕНИЕ 20

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

– При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АД_сист меньше 90 мм рт.ст., необходимость введе-ния вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.

– Продолжающемся кровотечении.

– При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости про-должения гемотрансфузии.

– Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.

– Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведе-ния заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения крите-риев положительного эффекта при массивной кровопотере и ге-моррагическом шоке.

ПОЛОЖЕНИЕ 21

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной тера-пии критерии положительного эффекта при массивной кровопоте-ре и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:

– Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

– АД_сист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.

– Уровень гемоглобина более 70 г/л.

– Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагуло-патии.

– Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

– Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

– Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыха-ние.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить про-должающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной по-лости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

ПОЛОЖЕНИЕ 22

В акушерской практике должны использоваться методы сбере-жения крови:

– Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия.

– Острая нормоволемическая гемодилюция.

– Использование регионарной анестезии.

– Местные гемостатические средства.

– Аппаратная интраоперационная реинфузия крови.

– Антифибринолитики.

– Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового ком-плекса).

– Эритропоэтины.

– Препараты железа. При тяжелой степени послеродовой/по-слеоперационной железодефицитной анемии (Hb < 80 г/л) использование рекомбинантного эритропоэтина оправдано только в дополнение к внутривенному препарату железа при наличии дополнительных факторов (выраженные клиниче-ские симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). В сравнении с пероральным препаратом железа внутривен-ное введение карбоксимальтозата железа позволяет добиться более быстрого увеличения уровня гемоглобина в большем проценте случаев, восстановить депо железа в организме с меньшими рисками нежелательных явлений со стороны же-лудочно-кишечного тракта, провести лечение в минимальные сроки и снизить потребность в гемотрансфузиях. Препарат вводится капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально 20 мг железа/кг массы тела, минималь-ное время введения – 15 минут).

ПОЛОЖЕНИЕ 23

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следу-ющих мероприятий:

– Клинический контроль кровотечения (артериальная гипото-ния, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дре-нажи и места вколов).

– Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибрино-ген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).

– При остановленном кровотечении компоненты крови приме-няются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потреб-ность в эритроцитах).

– С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонен-тов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекуляр-ные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбо-профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).