X
Вход в личный кабинет
;
X
Регистрация

Зарегистрировавшись на сайте, Вы сможете публиковать клинические примеры, а также оставлять комментарии.

Пароль должен быть не менее 6 символов длиной.

Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. Протоколы лечения

Авторы:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной ко-миссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 15 но-ября 2013 г. и 10 июня 2014 г.

Утверждены решением Президиума Общероссийской обществен-ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 г.

Обновление в 2016 г.

При участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве:

O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).

Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»:

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты.

Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С

Высокий риск кровотечения > 10%

– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.

– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.

– Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска.

– Тромбоциты < 100 000.

– Активное кровотечение («больше, чем видно») при поступле-нии.

– Известное нарушение коагуляции.

– Подозрение на преждевременную отслойку нормально распо-ложенной плаценты.

– Разрыв матки.

Табл. 1

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

 

Факторы риска послеродового кровотечения

 

Этиологический фактор

Клинические проявления

Тонус – нарушение
сократительной
способности матки

Перерастяжение матки

Многоводие
Многоплодие
Крупный плод

Истощение миометрия

Быстрые роды
Длительные роды
Многорожавшие

Функциональная или
анатомическая деформация
матки

Миома матки
Предлежание плаценты
Аномалии матки

Ткань – сохранение
продуктов плацентации
в матке

Сохранение частей последа
Аномалии плаценты
Сохранение добавочной доли

Нарушение целостности
плаценты после родов
Последствия операций
на матке
Многорожавшие
Аномалии плаценты
по данным УЗИ

Оставшийся сгусток крови

Гипотония/атония матки

Травма – травма
родовых путей

Стремительные роды
Оперативные роды

Разрывы шейки матки,
влагалища и промежности

Неправильное положение
Глубокое вставление

Растяжение, размозжение
при кесаревом сечении

Предыдущие операции на матке

Разрыв матки

Многорожавшие

Выворот матки

Тромбин – нарушения
коагуляции

Существовавшие ранее
заболевания:
Гемофилия ингибиторная
Болезнь Виллебранда

Врожденные  коагулопатии
Патология печени

Приобретенные коагулопатии:
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
Гестационная тромбоцитопения
Тромбоцитопения при
преэклампсии
ДВС-синдром: преэклампсия,
мертвый плод, тяжелые
инфекции, отслойка плаценты,
эмболия амниотической
жидкостью, HELLP-синдром

Подкожные гематомы
Подъем АД
Задержка развития плода
Лихорадка, лейкоцитоз
Дородовое кровотечение
Шок

Применение антикоагулянтов

Отсутствие образования
сгустка

 

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

– Отслойка плаценты (OR-13,0 (7,61–12,9)).

– Предлежание плаценты (OR-12,0 (7,17–23,0)).

– Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0–6,6)).

– Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременно-сти (OR-4,0).

Умеренный риск:

– Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0).

– Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48–2,12)).

– Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24–2,17)).

– Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR-2,0 (1,63–3,15)).

 

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

– Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)).

– Плановая операция кесарева сечения (OR-2,0 (2,18-2,80)).

– Индуцированные роды (OR-2,0 (1,67-2,95)).

– Оставшиеся части плаценты (OR-5,0 (3,35-7,87)).

– Эпизиотомия (OR-5,0).

– Длительные роды более 12 ч (OR-2,0).

– Оперативное влагалищное родоразрешение (OR-2,0 (1,56-2,07)).

– Крупный плод более 4 кг (OR-2,0 (1,38-2,60)).

– Гипертермия в родах (OR-2,0).

– Возраст первородящей более 40 лет (OR-1,4 (1,16-1,74)).

 

Факторы риска отслойки плаценты

– Преэклампсия.

– Артериальная гипертония.

– Отслойка плаценты в предыдущих родах.

– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифос-фолипидный синдром).

– Диабетическая ангиопатия.

– Фиброзные опухоли.

– Возраст старше 35 лет.

– Хорионамнионит.

– Длительный безводный период (более 24 ч).

– Низкий социально-экономический статус.

– Употребление наркотиков, курение.

– Травма.

– Мужской пол плода.

– Внезапная декомпрессия (амниоцентез).

 

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

– Плацента praevia в анамнезе (OR-9,7).

– Предыдущие кесарева сечения (RR 2,6) (одно – ОR-2,2, два ОR-4,1, три ОR-22,4).

– Преждевременные роды в анамнезе.

– Мультипаритет.

– Материнский возраст (> 40 лет).

– Многоплодная беременность.

– Курение.

– Повреждение эндометрия:

  • рубец на матке;
  • эндометрит;
  • ручное отделение плаценты;
  • кюретаж полости матки;
  • подслизистая фиброзная опухоль.

– Вспомогательные репродуктивные технологии.

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:

 

Материнские факторы риска

– Увеличение материнского возраста.

– Преэклампсия/эклампсия.

– Травма.

– Сахарный диабет.

 

Относящиеся к новорожденному факторы риска

– Антенатальная гибель плода.

– Дистресс плода.

– Макросомия плода.

 

Осложнения беременности

– Плацента previa.

– Отслойка плаценты.

– Оперативное родоразрешение.

– Амниоцентез.

– Мекониальная амниотическая жидкость.

– Перерастяжение матки.

– Хорионамнионит.

– Индуцированные роды.

– Разрыв плодных оболочек.

– Разрыв матки.

– Повреждение шейки матки.

– Амниоинфузия кристаллоидов.

– Реинфузия крови.

– Многоводие.

– Многоплодие.

– Дискоординированная родовая деятельность.

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания меди-цинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 1 ноя-бря 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специ-алистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реанима-толог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть го-товы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедлен-ного начала аппаратной реинфузии крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 2

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.

табл. 2

Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель

Степень I

Cтепень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

<750

750–1500

1500–2000

>2000

Пульс, уд в мин

<100

≥100

>120

>140

Артериальное
давление

норма

норма

снижено

снижено

Пульсовое
давление, мм рт.ст.

норма

снижено

снижено

снижено

Частота дыханий,
в мин

14–20

20–30

30–40

>40

Диурез, мл/ч

>30

20–30

5–15

Анурия

Сознание

Легкое
беспокой
ство

Умеренное
беспокой
ство

Беспокой
ство, спутан
ность

Сонливость

 

Табл. 3

Величина кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Допустимая

0,5% массы тела

Антифибринолитики только при
высоких факторах риска

Патологиче
ская

При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл

Инфузионная терапия
Утеротоники
Компоненты крови только по строгим
показаниям (при продолжающемся
кровотечении)
Антифибринолитики

Критическая

Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК
за 3 часа
Более 1500–2000 мл

Оперативное лечение
Утеротоники
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ

 

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).

ПОЛОЖЕНИЕ 5

Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжа-ющемся антенатальном или интранатальном кровотечении не дол-жен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

Оставаться в пределах «золотого часа». Время – вот приоритет-ная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.

ПОЛОЖЕНИЕ 6

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:

– Ушивание повреждений мягких тканей.

– Ручное обследование полости матки.

– Управляемая баллонная тампонада матки.

– Компрессионные швы на матку.

– Перевязка маточных артерий.

– Перевязка внутренних подвздошных артерий.

– Гистерэктомия.

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать

принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап – акушер-гине-колог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение оста-навливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап – анестезио-лог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап – после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический ге-мостаз.

Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

ПОЛОЖЕНИЕ 9

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

ПОЛОЖЕНИЕ 10

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см2) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см2). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.

ПОЛОЖЕНИЕ 11

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):

– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).

– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АДсист – не более 90–100 мм рт.ст.).

– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.

– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).

– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).

– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тром-боциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).

– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).

– Использование эритроцитов минимального срока хранения.

– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).

– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса.

ПОЛОЖЕНИЕ 12

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консерва-

тивный гемостаз при кровопотере должен включать:

  1. При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
  2. Антифибринолитики (транексамовая кислота).
  3. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреци-питат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факто-ров) свертывания крови.

Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического ис-пользования донорской крови и (или) её компонентов». Особенно-сти применения компонентов крови указаны в таблице 4.

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:

Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).

– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.

– Иммунологическая и инфекционная безопасность.

– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).

– Вводятся физиологические антикоагулянты.

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

Табл. 4

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза 

Препарат

Доза

Уровень
доказательности
рекомендаций

Свежезамороженная
плазма

15–20 мл/кг массы тела

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С1

Криопреципитат

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоцитарная масса

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоконцентрат

1–2 дозы

Концентрат
протромбинового
комплекса

При остром кровотечении
50 МЕ/кг, при отсутствии
эффекта в течении
20 минут ввести повторно
в той же дозе

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С2

Рекомбинантный
активированный
фактор VII

90–110 мкг/кг, при
необходимости повторяется
каждые 3 ч

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A1
European guideline – С2

Транексамовая
кислота

15 мг/кг внутривенно с
последующей постоянной
инфузией до остановки
кровотечения

ASA – уровень А2-В
WHO – слабая
рекомендация
European guideline –
уровень А1

 

ПОЛОЖЕНИЕ 13

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением

– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.

табл. 5

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014) 

Критерии

Оценка

1. Основные заболевания

а). Отслойка плаценты

 

Напряжение матки, гибель плода

5

Напряжение матки, живой плод

4

Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ

4

б). Эмболия амниотической жидкостью

 

Острое легочное сердце

4

Искусственная вентиляция легких

3

Вспомогательная вентиляция

2

Только ингаляция кислорода

1

в). Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение

 

Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью

4

Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

3

Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

1

г). Эклампсия

 

Приступ эклампсии

4

д). Тяжелая инфекция

 

Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией
и наличием в крови эндотоксинов

4

Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка

1

е). Другие основные заболевания

1

2. Клинические симптомы

а). Острая почечная недостаточность

 

Анурия (<5 мл/час)

4

Олигурия (5–20 мл/час)

3

б. Острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической
жидкости)

 

Искусственная или вспомогательная ИВЛ

4

Только ингаляция кислорода

1

в). Органная недостаточность

 

Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.)

4

Печень (видимая желтуха, и т.д.)

4

Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.)

4

Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.)

4

Другая тяжелая органная недостаточность

4

г). Геморрагический диатез

 

Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д.

4

д). Симптомы шока

 

Частота пульса более 100 в мин

1

Систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более

1

Холодный пот

1

Бледность

1

3. Результаты лабораторного исследования

Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл

1

Количество тромбоцитов менее 100.109/л

1

Фибриноген менее 1,5 г/л

1

Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы)

1

Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее
15 мм/час

1

Время кровотечения более 5 минут

1

Другие компоненты гемостаза

антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген,
прекалликреин, другие факторы снижение на 50%

1

Диагноз

8–12 баллов

Подозреваемый ДВС

Более или равно 13 баллов

Определенный ДВС

 

ПОЛОЖЕНИЕ 14

Второй главной задачей после остановки кровотечения являет-ся восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обе-спечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально по-лиэлектролитными и сбалансированными) (табл. 6), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 7) и/или природными (альбумин) коллоидами При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30–40 мл/кг должна прово-диться с максимальной скоростью.

Табл. 6

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии*

Раствор

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Осмоляр
ность,
(мОсм/л)

Na

К

Са

Mg

Сl

Носители
резервной
щелочности
(ммоль/л)

Плазма крови

136–
143

3,5-5

2,38– 2,63

0,75– 1,1

105 96–

280–290

Интерсти
циальная
жидкость

145

4

2,5

1

116

298

NaCl 0,9%

154

154

308

Рингер

147

4

2,25

1

156

309

Рингер-лактат
(Гартмана)

130

4

3

109

Лактат 27

273

Рингер-ацетат

131

4

2

1

111

ацетат 30

280

Стерофундин
изотонич.

140

4

2,5

1

127

малат 5,
ацетат 24

304

Йоностерил

137

4

1.65

1,25

110

ацетат 36,8

291

Плазма
Лит 148

140

5

1,5

98

ацетат по 27 глюконат – 23

294

* – При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

Табл. 7

Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицированный
желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

45000

130000

Степень замещения (Ds)

0,42/0.4

 

Осмолярность, мосм/л

274

308/308

КОД, мм рт. ст.

33

36/36

Волемический эффект, %

100

100/100

Время волемического эффекта, ч

3–4

4–6/6

Максимальная доза, мл/кг в сутки

200

50/50

Влияние на коагуляцию

0 +

0 +

Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

ПОЛОЖЕНИЕ 15

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровоте-чении инфузионная терапия проводится в ограничительном режи-ме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при не-эффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови ис-пользуются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АЧТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровоте-чении.

ПОЛОЖЕНИЕ 16

При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (в первые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30–40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагу-лопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним приме-нением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

ПОЛОЖЕНИЕ 17

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АДсист. более 90–100 мм рт.ст., так как это при-ведет к усилению кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 18

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглоби-не более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппа-ратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении.

ПОЛОЖЕНИЕ 19

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).

ПОЛОЖЕНИЕ 20

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

– При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист меньше 90 мм рт.ст., необходимость введе-ния вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.

– Продолжающемся кровотечении.

– При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости про-должения гемотрансфузии.

– Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.

– Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведе-ния заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения крите-риев положительного эффекта при массивной кровопотере и ге-моррагическом шоке.

ПОЛОЖЕНИЕ 21

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной тера-пии критерии положительного эффекта при массивной кровопоте-ре и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:

– Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

– АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.

– Уровень гемоглобина более 70 г/л.

– Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагуло-патии.

– Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

– Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

– Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыха-ние.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить про-должающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной по-лости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

ПОЛОЖЕНИЕ 22

В акушерской практике должны использоваться методы сбере-жения крови:

– Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия.

– Острая нормоволемическая гемодилюция.

– Использование регионарной анестезии.

– Местные гемостатические средства.

– Аппаратная интраоперационная реинфузия крови.

– Антифибринолитики.

– Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового ком-плекса).

– Эритропоэтины.

– Препараты железа. При тяжелой степени послеродовой/по-слеоперационной железодефицитной анемии (Hb < 80 г/л) использование рекомбинантного эритропоэтина оправдано только в дополнение к внутривенному препарату железа при наличии дополнительных факторов (выраженные клиниче-ские симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). В сравнении с пероральным препаратом железа внутривен-ное введение карбоксимальтозата железа позволяет добиться более быстрого увеличения уровня гемоглобина в большем проценте случаев, восстановить депо железа в организме с меньшими рисками нежелательных явлений со стороны же-лудочно-кишечного тракта, провести лечение в минимальные сроки и снизить потребность в гемотрансфузиях. Препарат вводится капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально 20 мг железа/кг массы тела, минималь-ное время введения – 15 минут).

ПОЛОЖЕНИЕ 23

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следу-ющих мероприятий:

– Клинический контроль кровотечения (артериальная гипото-ния, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дре-нажи и места вколов).

– Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибрино-ген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).

– При остановленном кровотечении компоненты крови приме-няются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потреб-ность в эритроцитах).

– С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонен-тов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекуляр-ные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбо-профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).


Будьте в курсе всех публикаций!

Подпишитесь на нашу рассылку полезных статей и новостей медицины